Der Arzt im Sozialpädiatrischen Zentrum

Dr. Hermann Kühne

Der im SPZ tätige Arzt ist in der Regel ein ausgebildeter Kinderarzt, ein Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin. Nach der Facharztausbildung hat er sich weiter spezialisiert und verfügt über gute Kenntnisse in der Sozial- und Neuropädiatrie. Dazu hat er eine vielfältige Aus- und Weiterbildung absolviert, um auf diesem Spezialgebiet der Kinder- und Jugendmedizin gut bestehen zu können. Manchmal ist der erstuntersuchende Arzt noch in der Facharztausbildung. Er hält deshalb engen Kontakt zu seinem Teamleiter, einem Oberarzt, und holt dessen Rat vor Entscheidungen ein.

Der Arzt im SPZ absolviert einen vielfältigen Arbeitsalltag, der im Folgenden etwas genauer vorgestellt wird.

Erstgespräch mit einer Familie und Klärung des Vorstellungsgrundes

Nach der Begrüßung wird der Arzt im Rahmen des Erstgespräches den Vorstellungsgrund erfragen. Von Wichtigkeit ist, welche Symptome bzw. Auffälligkeiten das Kind bietet und wer die Vorstellung im SPZ empfohlen hat. Dies wird in der Regel der Haus- oder Kinderarzt sein, der dann auch die Überweisung ausgestellt hat. Manchmal sind bereits Erziehern oder Lehrern bzw. anderen Familienmitgliedern die Symptome aufgefallen und diese haben zu einer Vorstellung geraten. Erfragt wird genau, seit wann das Problem oder die Auffälligkeit besteht, wodurch es ausgelöst worden sein könnte und welche Begleitumstände die Symptomatik weiter bestehen lassen. Weiter wird erfragt, ob es Voruntersuchungen bei Psychologen oder Ärzten gegeben hat. Ergebnisse dieser Untersuchungen sollten möglichst mitgebracht werden. Erfragt wird auch, ob es bereits Förderoder Therapiemaßnahmen gegeben hat und welche Auswirkungen sie auf den Verlauf der Symptomatik hatten.

Abb. 16.1 Anamneseerhebung durch den Arzt. Auf dem Tisch liegen die zahlreichen Voruntersuchungen, die die Eltern mitgebracht haben

Wichtig ist auch zu spüren, wie hoch der Leidensdruck der Familie ist und über welche Lösungsvorschläge oder Lösungskraft (wir nennen es Ressourcen) der Patient und die Familie verfügen.

Anamneseerhebung

Entwicklungsanamnese: Die Abklärung einer Entwicklungsauffälligkeit bzw. -störung verlangt das genaue Erfassen von Entwicklungsauffälligkeiten des Kindes und mögliche Risikofaktoren. Genutzt wird dazu das Vorsorgeheft, das die Eltern auf jeden Fall zur Erstuntersuchung mitbringen sollten. Daraus lassen sich bereits wichtige Entwicklungsdaten entnehmen. Wichtig sind neben dem Schwangerschaftsverlauf auch Krankheiten im Wochenbett und insgesamt die psycho-physischen Begleitumstände von Schwangerschaft und Geburt. Wichtig ist der Geburtsmodus, der Geburtstermin und v. a. der Zustand des Kindes. Anschließend werden die Entwicklungsdaten aus der Säuglingszeit erfasst. Hier durchläuft das Kind wichtige Entwicklungsabschnitte. Gefragt wird, ob das Kind gekrabbelt ist, wann es die ersten freien Schritte laufen konnte und wann der Sprechbeginn von Einzelwörtern war. Wichtig sind z. B. auch Angaben zur Sauberkeitsentwicklung, zur Entwicklung der Motorik und des Sozialverhaltens im Kindergarten und anderes.

Krankheitsanamnese: Einen weiteren Abschnitt bildet dann die so genannte Krankheitsanamnese. Erfragt werden Vorerkrankungen, stationäre Aufenthalte und notwendig gewordene Operationen. Es wird nach Untersuchungen beim Augenoder Ohrenarzt gefragt. Auch sind Angaben zu Allergien wichtig.

Familienanamnese: Hier wird die Familiensituation erfasst. Es geht um Erkrankungen der Eltern, ihr gegenwärtiges körperliches Befinden und ihre Berufsausbildung. Wichtig sind Angaben zum Gebrauch/ Missbrauch von Nikotin, Alkohol und gegebenenfalls zu Drogen. Die Zahl, das Alter und der Entwicklungsstand von Geschwistern werden anschließend erfragt. Wichtig ist es, hier zu erfahren, ob die Geschwister an einer ähnlichen Symptomatik leiden oder gelitten haben.

Symptomanamnese: Dabei will man genau erfahren, seit wann die Symptomatik besteht, wer v. a. die Erstbeobachtung machte, ob es Voruntersuchungen und Behandlungsversuche gab. Wichtig sind Rückmeldungen von Erziehern und Lehrern, falls diese vorliegen. Eine wichtige Rolle spielen Zeugnisse und bei LeseRechtschreib- oder graphomotorischen Problemen auch Schulhefte, die mitgebracht werden sollten.

Durchführung von Untersuchungen

Klinische Untersuchung: Der Exploration und dem Anamnesegespräch schließt sich die Phase der klinischen Untersuchung an. Diese gliedert sich in eine körperliche, in eine neurologische und motoskopische Untersuchung und die Überprüfung des Hör- und Sehvermögens. Das Kind wird leicht bekleidet gemessen und gewogen. Die Daten werden mit den Normperzentilen verglichen. In der neurologischen Untersuchung werden Muskeleigenund Fremdreflexe erfasst, ebenso die Funktionen der Hirnnerven.

Abb.: Neurologische Untersuchung – Prüfung des Patellarsehnenreflexes

Zur motorischen Untersuchung wird das Kind aufgefordert, einige Übungen vorzuführen, z. B. den Einbeinstand, das Einbeinhüpfen, den Liniengang vor und zurück, die Hampelmannübung und anderes. Geprüft wird dann auch der sprachliche Entwicklungsstand des Kindes. Genutzt werden einfache Sprechtafeln mit Probewörtern, die nachzusprechen oder zu zeigen sind. Überprüft werden anhand von Testtafeln der Farbsinn und das räumliche Sehen.

Abb.: Diagnostik des Sehvermögens

Die Hörfähigkeit wird mit einem Hörgerät überprüft (subjektive Hörmessung). Gibt es in diesen Teilbereichen der medizinischen Untersuchung Auffälligkeiten, erfolgen Empfehlungen zur Abklärung bei Fachärzten, z. B. für HNO-Erkrankungen oder beim Augenarzt.

Spezielle Untersuchungen: Im Anschluss an die klinisch-neurologische Untersuchung erfolgt die Ableitung eines Hirnstrombildes (EEG), um Auffälligkeiten im neurologischen Bereich, z. B. Anfallskrankheiten und anderes, zu erfassen. Evtl. werden spezielle Untersuchungen, z. B. ein MRT oder die Anfertigung eines Schlaf-EEGs, notwendig sein. Dazu wird das Kind stationär aufgenommen werden müssen. Diese Maßnahmen werden allerdings ausführlich mit den Eltern im Beratungsgespräch geklärt. Bei Auffälligkeiten im Hörtest erfolgt die differenzierte Hördiagnostik in einer audiologischen Sprechstunde. Bei Hinweisen auf Asthma oder bei starkem Heuschnupfen wird die Abklärung mit Hilfe einer Blut- und Hautuntersuchungen bzw. einer Lungenfunktion empfohlen, die auch im SPZ erfolgen kann. Gibt es körperliche Auffälligkeiten, z. B. Hoch- oder Minderwuchs oder Adipositas, sind ebenfalls Abklärungen angeraten. Evtl. notwendige Blutuntersuchungen, auch zum Erfassen von Schilddrüsenkrankheiten oder anderen, können ebenfalls im SPZ oder beim Hausarzt nach Absprache durchgeführt werden.

Verhaltensbeobachtung: Während der Exploration, dem Anamnesegespräch und während der Untersuchung beobachtet der Arzt auch das Verhalten, die Konzentrationsund Kommunikationsfähigkeit des Kindes. Diese spielt bei vielen Symptomen eine ergänzende Rolle, z. B. zeigt das Kind Ängstlichkeiten, ist es auffällig schüchtern oder auffällig unruhig oder distanzlos. Solche Verhaltensbeobachtungen können auch im späteren Verlauf nach Rücksprache mit den Eltern durch eine Videoaufnahme dokumentiert werden. In der Regel wird dies allerdings nur bei Kindern mit auffälliger ADHSSymptomatik notwendig sein.

Testpsychologische Untersuchungen: Nach der klinisch-neurologischen Untersuchung schließt sich die Phase der testpsychologischen Untersuchungen an. Dazu kommen Entwicklungs-, Intelligenz-, Aufmerksamkeitstests und Verfahren zum Erfassen von Teilleistungsproblemen zur Anwendung.

Abb.: Der Arzt bei der Intelligenztestung im Rahmen der Basisdiagnostik

Diese Untersuchungen werden sowohl bei den Psychologen als auch beim Arzt selbst durchgeführt, wenn er dafür eine entsprechende Ausbildung hat.

Therapieplanung und Steuerung

Elternberatung: Sind die Befunde der klinischneurologischen und psychologischen Diagnostik vollständig, wird eine Befundbewertung durch den Arzt vorgenommen. Die Befunde werden in der wöchentlichen Dienstbesprechung des Teams vorgestellt. Anhand der Befunde, auch der Begleitsituation und der Ressourcen der Familie, wird überlegt, ob eine Therapie sinnvoll ist und wo diese durchgeführt werden sollte. Mit dieser Vorabsprache und dem Befundbericht führt der betreuende Arzt dann möglichst mit beiden Elternteilen das Beratungsgespräch. Bei Kindern im höheren Schulalter ist es günstig, wenn diese mit zum Beratungsgespräch kommen. Nur wenn eine Besprechung ausschließlich zwischen den Eltern und den SPZ-Mitarbeitern angeraten ist, werden die größeren Kinder nicht mit eingeladen. Den Eltern werden dann im Beratungsgespräch die Befunde ausführlich erläutert. Dabei geht es um die Darstellung der körperlichen Entwicklung und die Erläuterung der Befunde aus der Intelligenz- und Teilleistungsdiagnostik. Einen wichtigen Raum nehmen auch die Befunde aus der emotionalen und Verhaltensdiagnostik ein. Den Eltern wird ausreichend Zeit für Fragen eingeräumt. In diesem Gespräch geht es um eine möglichst vertrauensvolle Beratung, damit die Eltern gut informiert werden und nicht frustriert sind wegen unerwarteter Befundergebnisse.

Therapieempfehlungen: Im Anschluss an das Vorstellen der Befunde wird mit den Eltern gemeinsam besprochen, welche Therapiemaßnahmen sich ableiten. Meist sind die Eltern mit den unterbreiteten Vorschlägen über eine funktionelle Therapie, z. B. eine Ergotherapie oder Logopädie, einverstanden. Ein großer Teil der Therapien kann im SPZ in Anspruch genommen werden. Ist der Wohnort jedoch weiter entfernt oder besteht der Wunsch der Eltern nach Therapie in der Nachbarschaft, so wird dies in der Regel realisiert. Dann übernimmt der Haus- oder Kinderarzt, der das Kind auch an das SPZ überwiesen hat, die Steuerung der Therapie und stellt den Eltern auch die Rezepte für den Therapeuten aus. Bleibt das Kind im SPZ in Betreuung, so wird über den SPZ-Arzt die Therapiekontrolle durchgeführt. Er berichtet dann vierteljährlich dem überweisenden Haus- oder Kinderarzt über den Verlauf der Therapie. Handelt es sich um sehr junge Kinder und können die Eltern schlecht zur Therapie kommen und wünschen eine Betreuung z. B. in der Wohnung selbst, kann eine Betreuung über die zuständige Frühförderstelle des Landkreises günstig sein.

Bei Störungen des Sozialverhaltens oder emotionalen Problemen kann bei größeren Kindern auch die Betreuung durch eine kinder- und jugendpsychiatrische Ambulanz bzw. Tagesstation oder durch eine Erziehungsberatungsstelle empfohlen werden. Ist das Kind mit anwesend, spielt dessen Meinung eine wichtige Rolle. Vor allem ist die Therapiemotivation zu erfragen. Eine Therapie ohne Motivation oder sogar mit offener Ablehnung ist insbesondere bei größeren Kindern nicht sinnvoll. Dann sind andere Maßnahmen zu überlegen oder zumindest ein zweites Beratungsgespräch nach ein oder zwei Wochen zu vereinbaren.

Therapiesteuerung: Kommt es zu einer Therapie im SPZ, so wird möglichst im Beratungsgespräch der zuständige Therapeut vorgestellt. Manchmal ist dies technisch nicht möglich, dann findet der Erstkontakt mit dem betreffenden Therapeuten, z. B. Logopäde, Ergotherapeutin oder Krankengymnastin, an einem fest vereinbarten Ersttermin statt. Die Therapie erfolgt in der Regel einmal pro Woche und die Therapieeinheit dauert 45 Minuten. Gruppentherapien, z. B. zur Schulung der sozialen Kompetenz, finden in der Regel auch einmal pro Woche, meist über 1 1/2 bis 2 Stunden statt. Die Gruppentherapien werden von zwei Therapeuten durchgeführt. Häufig stellen die Therapeuten zu Beginn ihrer Therapie den Eltern ihr Therapiekonzept vor und klären ab, welche Materialien genutzt und welche Übungsblätter oder Ähnliches mitgegeben werden. Der Arzt verfolgt die Therapie durch Berichte seiner Therapeuten in den Teamsitzungen. Einmal im Quartal wird ihm das Kind vorgestellt und der Therapieverlauf überprüft. Die Eltern berichten bei diesem vereinbarten Kontrolltermin über ihre Eindrücke von der Therapie und zum Verlauf der Symptomatik beim Kind. Evtl. müssen ergänzende Untersuchungen durchgeführt werden bzw. sind Befunde aus der Primärdiagnostik zu aktualisieren. Die Eltern sind für den Kontrolltermin mitverantwortlich.

Zum Kontrolltermin bringen sie möglichst die Quartalsüberweisung ihres Hausoder Kinderarztes mit, die das SPZ zur Behandlungsfortsetzung ermächtigt. Die Dauer der Therapie ist unterschiedlich, schwankt zwischen einigen Therapiestunden bis zu einer Therapiedauer von 1-2 Jahren. Wichtig ist die möglichst exakte Formulierung des Therapieziels zu Beginn der Behandlung. Daran können dann gut der Verlauf der Symptomatik und die Fortschritte beim Kind beurteilt werden. Wird ein Therapieabschluss angestrebt, bespricht der Therapeut dies mit dem Arzt in der Therapiebesprechung. Die Eltern und das Kind werden auf den Abschluss vorbereitet und der Abschlusstermin wird festgelegt, an dem sich Therapeut und Arzt von dem Kind und der Familie verabschieden.

Leitung der Teamsitzung

Eine wichtige Aufgabe des Arztes als Teamleiter ist die Vorbereitung und Durchführung der wöchentlichen Arbeitsbesprechung seiner Arbeitsgruppe.

Abb.: Sitzung des Teams zur Beratung und Abstimmung von Diagnostik und Therapie

Bei dieser Teamsitzung sind alle Mitglieder der Arbeitsgruppe anwesend. Besprochen werden in jeder Woche die Kinder, die neu im SPZ vorgestellt wurden und deren diagnostische Befunde inzwischen vorliegen. Es werden die Ergebnisse diskutiert und Betreuungsempfehlungen erarbeitet. Den zweiten Schwerpunkt der Teamsitzung bilden Verlaufskontrollen zu den laufenden Therapien. Die Therapeuten berichten über Auffälligkeiten und informieren den Arzt über bevorstehende Kontrolluntersuchungen ihrer Therapiekinder.

Auch Therapiebeendigungen oder Therapieabbrüche werden besprochen. Ergänzt wird die Teamsitzung durch Klärung organisatorischer Maßnahmen. Die Teamsitzung dauert 1 1/2 Stunden und erfordert von allen Teammitgliedern hohe Konzentration und Bereitschaft zur Mitarbeit.

Der Arzt als Spezialist

Neben der geschilderten Tätigkeit ist der Facharzt im SPZ zusätzlich für die Durchführung einer Reihe spezieller medizinischer Untersuchungen bzw. Maßnahmen verantwortlich. So beurteilt er die angefertigten EEGs, nimmt die medikamentöse Einstellung bei Kindern mit Krampfanfallsleiden vor, betreut Kinder mit ADHS, die Medikamente erhalten, und anderes. Um die umfangreichen Aufgaben gut erfüllen zu können, besteht zwischen den Ärzten im SPZ eine Arbeitsteilung. Ein Arzt z. B. führt die Lungenfunktionsdiagnostik bei Asthmatikern durch, ein weiterer die Hördiagnostik, ein dritter ist für die Botulinum- Toxin- A-Injektionen zuständig. Diese Maßnahmen erfolgen in der Regel abgestimmt mit den Haus- oder Kinderärzten, die auch regelmäßig und ausführlich über die Ergebnisse informiert werden.

Einige Ärzte des SPZ haben eine Zusatzausbildung in psychotherapeutischer Medizin und führen auch Psychotherapien durch. Dabei werden sowohl Kinder als auch Jugendliche mit Verhaltens- und auch emotionalen Störungen betreut. Die Patienten kommen zu 1–2 Therapieeinheiten pro Woche und die Therapiedauer beläuft sich auf 25–50 Therapiestunden. In einigen Fällen geht es eher um die Beratung der Eltern oder ein Interaktionstraining zum besseren Miteinander von Eltern und Kindern und zur Erhöhung der erzieherischen Kompetenz der Eltern. Diese Therapiemaßnahmen dauern in der Regel nicht so lang, häufig reichen 10 Therapiestunden aus.



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