Die Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörung (ADHS)

Dr. Hermann Kühne

Manche Eltern beobachten mit Sorge eine zunehmende Unruhe und Konzentrationsschwäche ihres Kindes, was besonders bei Eintritt ins Schulalter auffällt. Sie fragen sich, ist dies noch ein normales kindliches Verhalten, sind wir vielleicht einfach nur nervös oder handelt es sich nicht vielleicht doch schon um eine Hyperaktivität.

Erst das Gespräch mit anderen Eltern oder der Hinweis aus Kindergarten bzw. Schule führt zu dem Entschluss, genauer nachschauen zu lassen, ob es sich nicht vielleicht um eine Hyperaktivitätsstörung handeln könnte. Vielleicht haben Bekannte oder Verwandte Informationen zur Hand, die dann zum Teil auch widersprüchlich sind. Häufig werden Ratschläge gegeben, strenger zu sein, vielleicht sogar mal dem Kind einen Klaps zu geben oder es werden verschiedene Naturheilmittel empfohlen. Alles scheint dann mehr oder weniger erfolglos zu sein, so dass der Entschluss reift, der Sache auf den Grund zu gehen. Im Folgenden wollen wir den betroffenen Eltern, ihren Kindern und auch den Erziehungsträgern Informationen zum diagnostischen Vorgehen und zu den therapeutischen Möglichkeiten bei ADHS am hiesigen Zentrum für Kinder und Jugendliche geben.

Was bedeuten die verschiedenen Begriffe?

Als offizielle Bezeichnung für die Symptome gilt derzeit der Name Aufmerksamkeitsdefizitund Hyperaktivitätsstörung (ADHS). Bekannt und genauso oft benutzt wird der Begriff hyperkinetische Störung mit der Abkürzung HKS. Manchmal wird auch der Begriff Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom (ADS) verwandt. Alle Namen wollen in etwa die gleiche Situation beschreiben, wie sie ein hyperaktives, konzentrationsschwaches und zum Teil auch impulsives Kind bietet. Die Namen werden allerdings von verschiedenen Einteilungssystemen benutzt, das ADHS (ADHD) gehört mehr zum amerikanischen Klassifikationssystem, der Begriff HKS wird häufig vom Klassifikationssystem der WHO und vor allem auch in Europa benutzt. Das ADS beschreibt eine Situation ohne Hyperaktivität, weshalb auch der Buchstabe H in der Abkürzung fehlt. Soviel zu den Begriffen, die immer wieder verwandt werden.

Ist ADHS eine moderne Krankheit oder gibt es diese schon länger?

Die Symptomatik der Hyperaktivitätsstörung ist den Ärzten schon längere Zeit bekannt. Als älteste, sehr genaue Beschreibung gilt der Zappelphilipp, die der Nervenarzt Dr. Hoffmann in seinem Buch "Der Struwwelpeter" vor ca. 150 Jahren vorgenommen hat.

Abb.: Der Zappelphilipp: Oben steht es auf dem Bild / Seht! Er schaukelt gerade so wild/ bis der Stuhl nach hinten fällt / Da ist nichts mehr, was ihn hält

Offensichtlich gab es schon damals zappelige und unaufmerksame Kinder, die das Familienleben arg belasteten. Die Problematik der Aufmerksamkeitsschwäche beschreibt Dr. Hoffmann ebenfalls in diesem Buch in Form des Hans-Guck-in-dieLuft, der nicht aufpasst und dem dann ein arges Missgeschick passiert, so wie wir das auch von manchen unserer Kinder mit ADS kennen. ADHS ist demnach keine neue Erkrankung, sondern wie wir heute wissen, handelt es sich um eine genetisch vererbte Symptomatik. Mittlerweile sind durch molekulargenetische Methoden über 40 Gene (Erbmerkmalsträger) gefunden, die an der Entstehung der ADHS beteiligt sind.

Die Erblichkeit der Erkrankung ist häufig auch gut erkennbar. Häufiger sind andere Familienmitglieder, Geschwister, Eltern oder Großeltern auch betroffen. Auch wissen wir, dass nicht jedes Kind, das die Veranlagung zum Zappelphilippsyndrom mit auf die Welt bekommen hat, automatisch an ADHS erkrankt. Erst die Kombination mit einer Reihe anderer Faktoren, z. B. unglücklichen Familiensituationen, Kombinationen mit Lernschwächen und anderem, führen dann zur Ausbildung der Symptomatik. Anders als vor Jahren wird ADHS als Krankheit angesehen.

Es handelt sich nicht um eine Verhaltensstörung oder einen Erziehungsfehler der Eltern. Biologische Ursache ist ein Mangel an Botenstoffen, der Neurotransmitter, die für die Übermittlung von Informationen zwischen verschiedenen Hirngebieten zuständig sind. Diese Neurotransmitter sind Koppler zwischen Nervenenden und stellen sicher, dass wichtige Informationen, z. B. zur Steuerung von Verhalten, Aufmerksamkeit und Motorik, richtig vom Stirnhirn zu den entsprechenden Gebieten in anderen Hirnabschnitten geleitet werden. Fehlt es an diesen Botenstoffen, so wie das bei ADHS mittlerweile nachgewiesen ist, kommt es zu Steuerungsschwächen, zu schlechter Informationsverarbeitung und zu überschießenden motorischen Reaktionen. Somit handelt es sich bei ADHS, auch biologisch gesehen, um eine Mangelsituation, wie es sie bei anderen Krankheiten gibt. Nur handelt es sich hier nicht um eine virusbedingte Erkrankung oder um eine Stoffwechselstörung. Auf keinen Fall ist ADHS eine isolierte Verhaltensstörung oder beruht auf Erziehungsfehlern der Eltern. Dies erklären wir auch den betroffenen Eltern, um sie auch von dem häufig vorhandenen Schuldkomplex, in der Erziehung versagt zu haben, zu befreien.

Welches sind die typischen Symptome einer Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörung?

Die Auffälligkeiten der betreffenden Kinder sind den Eltern und den Erziehern bzw. Lehrern gut bekannt. Es gibt eine ganze Reihe von Auffälligkeiten, die sich 3 Symptombereichen zuordnen lassen. Dies sind die Hyperaktivität, die Unaufmerksamkeit und die Impulsivität. Bei der Hyperaktivität, die am besten immer mit dem Zappelphilipp beschrieben wird, rutscht das Kind hin und her, zappelt ständig, kann nicht still sitzen und saust in der Gegend umher. Die Unaufmerksamkeit bereitet vor allem dann in der Schule Probleme, die Kinder können nicht aufmerksam sein, können nicht hinhören, lassen sich auffällig leicht ablenken, sind vergesslich und machen viele Flüchtigkeitsfehler. Die Impulsivität fällt vor allem durch Probleme im Sozialverhalten auf. Die Kinder und Jugendlichen stören oft die anderen, unterbrechen andere beim Erzählen, sind vorschnell und sind sehr schnell reizbar, reagieren dann auch aggressiv. Diese Symptomliste ist nicht vollständig.

Warum fällt ADHS heute häufiger auf als früher?

Die genetische Voraussetzung zur Erkrankung an ADHS hat sich nach den Forschungsergebnissen nicht verändert. Wir haben bereits geschildert, dass ca. 40 Erbmerkmalsträger für die Erkrankung verantwortlich gemacht werden können. Allerdings entscheiden die Rahmenfaktoren wie Erziehung, hoher Medienkonsum, Überlastung durch Reizfaktoren im Wesentlichen mit, ob die genetische Voraussetzung zu einer Krankheit wird.

Derzeit geht man davon aus, dass 5–10 % der Schulkinder an ADHS leiden. Die Zahlen schwanken etwas zwischen den Industrieländern, zwischen Stadt und Land und auch zwischen Buben und Mädchen. Buben sind dreimal häufiger betroffen als Mädchen, die zudem eher an einer Aufmerksamkeitsschwäche als an Hyperaktivität leiden. Zugenommen hat insgesamt die Kombination von ADHS mit Störungen des Sozialverhaltens. Dadurch ist die Erkrankung stärker in den Mittelpunkt der gesellschaftlichen Aufmerksamkeit gerückt.

Tritt die Hyperaktivitäts- und Aufmerksamkeitsproblematik isoliert auf?

Diese Frage muss oft mit Nein beantwortet werden. Überdurchschnittlich viele, nämlich bis zu 30 % aller betroffenen Kinder, haben neben der Hyperaktivitäts- und Aufmerksamkeitsstörung auch Schwächen in anderen Bereichen. 30 % der Kinder haben zusätzlich Lese- und Rechtschreibschwächen oder eine isolierte Mathematikschwäche. Häufig gibt es auch Kombinationen mit Störungen im Sozialverhalten, vor allem mit oppositionellem, aggressivem Verhalten. Überdurchschnittlich sind Kinder auch durch Angststörungen bis hin zu Depressionen gefährdet. Manche ADHS-Kinder leiden auch zusätzlich an einer Ticsymptomatik.

Ist eine genaue Diagnostik erforderlich?

Ja, wir müssen die Eltern auffordern, ihr Kind gründlich ärztlich und psychologisch untersuchen zu lassen. Es sollte auch nicht zu lange zugewartet werden, zumal sich manche Faktoren nachhaltig ungünstig auf den Schulverlauf und auch auf die Lebenskarriere auswirken.

Im Zentrum für Kinder und Jugendliche umfasst die Diagnostik folgende Schritte:

  • Ausführliches Elterngespräch zum Erfassen der kindlichen und familiären Situation
  • Erfassen der kindlichen Entwicklung (Entwicklungsdaten, frühkindliche und schulische Entwicklung)
  • Medizinische Untersuchung (klinische und neurologische Untersuchung, Überprüfung von Gehör und Sehvermögen)
  • Testpsychologische Untersuchungen (Schul- und Intelligenzdiagnostik, Konzentrationstests, Verhaltensdiagnostik)
  • Ergänzende apparative Diagnostik (computergestützter Aufmerksamkeitstests, EEG, evtl. zentrale Hördiagnostik)
  • Verhaltensbeobachtung, z. B. während der Testsituation

Abb.: Zur Differenzierung des Aufmerksamkeitsdefizitsyndroms ist der Ausschluss einerauditiven Störung dringend erforderlich, um eine Fehldiagnose zu vermeiden

Die Eltern werden bereits zu Beginn der Diagnostikphase über den Ablauf der Untersuchungen informiert, damit sie und auch die Kinder sich keine Sorgen machen müssen. Ziel ist es, eine gründliche Diagnostik durchzuführen, die auch die Meinungen der Eltern und auch die Einschätzungen von Kindergarten und Schule berücksichtigt. Die Diagnostik umfasst 3– 4 Termine und insgesamt 4 – 6 Untersuchungsstunden; sie wird durch ein Abschlussgespräch, an dem möglichst beide Eltern teilnehmen sollten, abgeschlossen.

Wichtig ist, dass zum Ende der Untersuchung alle gesammelten Befunde gründlich und vertrauensvoll besprochen werden. Größere Kinder können an der Abschlussbesprechung auch teilnehmen, kleinere Kinder sollten für die Abschlussbesprechung lieber bei den Großeltern oder im Kindergarten bleiben, damit die Besprechung in Ruhe erfolgen kann.

Gibt es therapeutische Möglichkeiten?

Viele Eltern wissen bereits vor Untersuchungsbeginn über eine Reihe von therapeutischen Möglichkeiten Bescheid. Viele haben aufgrund von widersprüchlichen Informationen Sorge, dass das Kind mit Medikamenten "voll gestopft" werden könnte. Besonders zum Medikament Ritalin gibt es sehr unterschiedliche Vorstellungen und zum Teil völlig unberechtigte Vorbehalte.

Folgende Therapiemöglichkeiten gibt es:

  • Informations- und Aufklärungsgespräch mit Eltern und Erziehern
  • Verhaltenstraining des Kindes, einzeln oder in der Gruppe (Verhaltenstherapie, soziales Kompetenztraining)
  • Interaktionstraining von Eltern und Kindern, wenn die Beziehung zwischen beiden schon besonders belastet ist
  • Aufmerksamkeitstraining am Computer, so genanntes Biofeedback-Training
  • Familientherapie
  • Behandlung von Begleiterkrankungen, z. B. Lese-, Rechtschreib- oder Mathematikstörung
  • Behandlung emotionaler Probleme wie Angststörung oder Ähnliches
  • Medikamentöse Behandlung (Stimulantientherapie)

Abb.: Information zum Aufklärungsgespräch und intensive Beschäftigung mit der Thematik sind ein wichtiger Bestandteil der Therapie beim ADHS-Beratungsgespräch

In der Regel wird den Eltern im Gespräch ein Therapieangebot unterbreitet. Meist empfiehlt man keine Einzelmaßnahme, sondern es werden, da es sich häufig um eine komplexe Problematik handelt, verschiedene Therapievarianten besprochen. In der Regel wird versucht, ohne eine medikamentöse Behandlung auszukommen. Zeigt sich jedoch mit verhaltenstherapeutischen Maßnahmen oder funktionellen Therapien, z. B. Ergotherapie wegen der Teilleistungsprobleme, keine Verbesserung, wird man auch zu einer medikamentösen Mitbehandlung kommen müssen.

Ist eine medikamentöse Behandlung sinnvoll und wirksam?

Wie eben schon geschildert, wird nicht primär der Einsatz eines Medikamentes angestrebt. Zeigt sich jedoch nach Ablauf von psychologischen und verhaltenstherapeutischen Maßnahmen keine Verbesserung und bringt die Therapie von Teilleistungs und Schulproblemen keine Entlastung, wird man unterstützend Psychostimulanzien geben. Die Eltern und auch auf Wunsch die größeren Kinder werden über Wirkung und Nebenwirkung der Medikamente informiert. Oft kommt es schlagartig zu einer besseren Aufmerksamkeitsleistung und deutlichen Abnahme der Hyperaktivität. Auch das Sozialverhalten wird besser, weil die Kinder die Mitschüler nicht mehr stören und dann auch in der Klasse bzw. Sportgruppe besser mithalten können. Sie erhalten wieder positive Rückmeldungen, gewinnen an Selbstvertrauen und werden optimistischer. Den auffälligen positiven Verbesserungen stehen vergleichsweise geringe Nebenwirkungen der medikamentösen Behandlung gegenüber. Beim Einsatz von Psychostimulanzien kommt es anfänglich zu leichten Appetitproblemen, die man dadurch ausgleicht, dass man das Medikament nach dem Frühstück verabreicht. Sonstige Nebenwirkungen, wie das zeitweilig diskutierte Beeinflussen des Längenwachstums, haben sich als nicht richtig erwiesen.

Sicherheitshalber kann man zur Überwachung zweimal im Jahr ein Blutbild anfertigen, um das Blut und die Leberfunktion zu überprüfen. Das Medikament wird, weil es sich um ein Psychostimulans handelt, über ein Betäubungsmittelrezept verordnet. Der behandelnde Arzt erklärt den Eltern den genauen Ablauf der Medikamentensteigerung, er klärt mit ihnen auch die Behandlungsdosis ab und berät sie über die Dauer der medikamentösen Behandlung. Es gibt inzwischen als Medikament nicht nur Ritalin, das vielen Eltern bekannt ist, sondern auch eine Reihe anderer Präparate, z. B. Medikinet oder Equasym. Alle Medikamente enthalten als Wirksubstanz Methylphenidat, die Wirkung ist gleich und die Dosierungen ähnlich.

Als Fortschritt in der Behandlung hat sich in letzter Zeit der Einsatz von so genannten Depotpräparaten erwiesen, die eine Langzeitwirkung haben und nur früh zum Frühstück eingenommen werden. Damit ist die Wirkdauer besser, sie reicht in der Regel bis zum frühen Abend des jeweiligen Tages. Darüber informiert der Arzt die Eltern zu Beginn der Behandlung. Die weitere Behandlung übernimmt dann entweder der Haus- oder Kinderarzt oder in Absprache ein Arzt des Zentrums für Kinder und Jugendliche.

Wie ist der Verlauf einer ADHS und wie lange sollte behandelt werden?

Lange Zeit ist man davon ausgegangen, dass sich ADHS zu Beginn der Pubertät verliert, gewissermaßen "auswächst". Dies ist bei einer Reihe der Kinder tatsächlich der Fall. Am deutlichsten lässt die Hyperaktivitätsstörung nach. Häufig bleiben aber eine Aufmerksamkeitsschwäche und auch die Impulsivität länger erhalten und zum Teil werden die Symptome auch mit in das Erwachsenenalter genommen. Man kann mittlerweile auch Erwachsene mit ADHSSymptomatik erfolgreich medikamentös behandeln. Dies überrascht viele Eltern, die nicht nur die Symptome bei ihren Kindern, sondern auch bei sich selbst kennen. Ein ADHS sollte, weil es häufig in der Schule mit vielfältigen Schul- und Verhaltensproblemen gekoppelt ist, gründlich behandelt werden. Eine Reihe von Symptomen lassen sich allerdings nicht völlig "wegtherapieren", Lese- oder Rechtschreibprobleme oder auch impulsives Verhalten werden zum Teil erhalten bleiben.

Versucht werden sollte aber, und dies auch mit aller Mühe und Kraft, dass die Kinder möglichst zufriedenstellend die Schule durchlaufen, möglichst nicht die Schulausbildung abbrechen und somit auch einen besseren Start in das Berufsleben haben. Wissenschaftliche Studien aus jüngster Zeit weisen nach, dass Kombinationstherapien, welche die Verhaltensproblematik erfassen und eine medikamentöse Behandlung einschließen, langfristig gesehen die besten Erfolgsaussichten haben und nachhaltig die Lebensqualität der betroffenen Kinder und Jugendlichen verbessern.



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