Adipositas – Übergewicht im Kindes- und Jugendalter

Dr. Michael Hardt

Überblick

Übergewicht im Kindes- und Jugendalter ist häufig. Nach den aktuellen Daten der Arbeitsgemeinschaft Adipositas (Fettsucht oder Fettleibigkeit) im Kindes- und Jugendalter (AGA, www.a-g-a.de) sind derzeit 10 bis 18 % aller Kinder und Jugendlichen übergewichtig. Mehrere regionale Untersuchungen zeigen, dass die Häufigkeit des Übergewichts weiter um ca. 0,5 % pro Jahr zunimmt. Ein Großteil der übergewichtigen Kinder und Jugendlichen wird ohne Therapie auch im Erwachsenenalter übergewichtig sein. Erwachsene mit Übergewicht haben ein größeres Risiko für weitere Erkrankungen, die bereits im Kindesalter beginnen können, und eine kürzere Lebenserwartung. Übergewicht wird in unserer Gesellschaft zunehmend ein gesundheitsökonomisches Problem.

Definition des Übergewichts

Früher wurde das Normalgewicht über das so genannte Broca-Sollgewicht bestimmt (Körperlänge minus 100 cm = Sollgewicht in kg). Diese Bestimmung war schon immer auf Kinder und Jugendliche schwer zu übertragen und ist inzwischen veraltet. Derzeit wird zur Definition des Normal- und Übergewichts der so genannte "Body-Mass-Index" (BMI) verwendet.

Der BMI berechnet sich wie folgt: 

Körpergewicht (in kg) / (Körpergröße [in m])2

Ärzte unterscheiden zwischen Übergewicht und Adipositas (Übergewicht mit Krankheitswert).

Für Erwachsene gilt: 

  • Normal -/ Sollgewicht: BMI = 20 – 24,9 
  • Übergewicht: BMI = 25 –29,9 
  • Adipositas BMI = 30 –39,9 
  • Extreme Adipositas BMI > 40 

Diese Zahlen werden Kindern und Jugendlichen nicht gerecht. Sie durchlaufen verschiedene Phasen der Körperentwicklung, in der sich auch der prozentuale Anteil der Körperfettmasse an der Masse des gesamten Körpers ändert. Zur Beurteilung des Gewichts bei Kindern und Jugendlichen wurden so genannte Perzentilenkurven für den BMI entwickelt, wie man sie vielleicht aus dem gelben U-Heft für Körpergröße und Gewicht kennt. Liegt der BMI eines Kindes über der 90. Perzentile, das heißt mehr als 90 % aller Kinder desselben Alters und Geschlechts haben einen niedrigeren BMI, so spricht man von Übergewicht. Liegt der BMI über der 97. Perzentile, so spricht man von Adipositas.

Abb.: Die Adipositas-Gruppe beim Kneten des Teiges zum Brötchenbacken

So muss zum Beispiel ein BMI von 23 bei einem 8-jährigen Mädchen als Adipositas eingestuft werden, während ein BMI von 23 bei einer 16Jährigen noch Normalgewicht bedeutet.

Ursachen und Risiken

Eltern fragen häufig nach den Ursachen für das Übergewicht ihres Kindes. Übergewicht entsteht, wenn die Energiezufuhr über Nahrungsmittel dauerhaft größer ist als der Energieverbrauch. Man geht inzwischen davon aus, dass bis zu 60 % der Abweichung vom Normalgewicht genetisch bedingt sind. Ursächlich liegt vermutlich eine Störung im Energiestoffwechsel der Zelle und der Appetitregulation vor. Man nimmt eine kombinierte Vererbung über mehrere Gene an. Dabei spielen sicherlich auch Hormone, die das Fettgewebe selbst produziert, eine Rolle.

Das Hormon Leptin zum Beispiel ist bei Patienten mit Übergewicht erhöht. Dieses Hormon reguliert im Zwischenhirn die Nahrungsaufnahme. Bei Gewichtsabnahme fällt dieser Hormonspiegel im Blut wieder auf Normalwerte ab, so dass es sich hier also nicht um eine Ursache, sondern um eine Folge des Übergewichts handelt. Das Fettgewebe und seine Hormone sowie andere Hormone, die für die Regulation der Nahrungsaufnahme und des Hungergefühls wichtig sind, sind momentan Gegenstand intensiver Forschung.

Eine Erfolg versprechende hormonelle oder medikamentöse Therapie ist jedoch noch nicht in Aussicht. Daneben spielen familiäre, soziale und psychische Faktoren eine weitere entscheidende Rolle bei der Entwicklung von Übergewicht.

Hier einige Beispiele: Ist ein Elternteil adipös, so steigt das Risiko für ein Kind, adipös zu werden, etwa um das Vierfache an. Stillen und Verzicht der Mütter auf Rauchen in der Schwangerschaft können das Adipositasrisiko des betroffenen Kindes reduzieren. Der Konsum von elektronischen Medien (Fernsehen, elektronisches Spielzeug) von mehr als 2 Stunden pro Tag verdoppelt fast das Adipositasrisiko.

Der Verzehr von kohlensäure und zuckerhaltigen Softdrinks bei britischen Schulkindern erhöhte die Häufigkeit von Übergewicht um fast 10 %. Kinder und Jugendliche aus Familien mit niedrigem sozialen Status haben ein erhöhtes Übergewichtsrisiko. Gesellschaftliche Phänomene wie zunehmende Energiedichte der Nahrung (fett- und zuckerreiche Nahrung) mit zunehmendem Bewegungsmangel begünstigen bei genetisch veranlagten Kinder und Jugendlichen also den "Ausbruch" der Krankheit Adipositas.

Sehr selten stecken hinter dem Übergewicht andere Erkrankungen. Diese Erkrankungen gehen meist mit anderen, sehr deutlichen Symptomen einher, so dass sie der erfahrene Arzt rasch erkennen sollte. Hier handelt es sich meist um so genannte "Drüsenstörungen", nach denen der Arzt von Eltern und Patienten oft gefragt wird. Ein Beispiel ist die Schilddrüsenunterfunktion. Alle Patienten, die im Sozialpädiatrischen Zentrum wegen Übergewicht in Behandlung sind, werden daraufhin untersucht.

Abb.: Neben der Ernährungsumstellung ist die Motivation zur körperlichen Aktivität einwichtiger Bestandteil der Therapie bei Adipositas. Hier ist die Gruppe beim Waldlauf

Die Adipositas hat für Ärzte ganz eindeutig einen Krankheitswert. Kinder mit Übergewicht haben häufig ein geringes Selbstwertgefühl, weil sie z. B. von anderen gehänselt oder ausgelacht werden. Sie werden im Sport und bei anderen sozialen Aktivitäten häufig ausgegrenzt. Auch im späteren Berufsleben können Benachteiligungen entstehen. Hierdurch können bleibende psychische Schäden entstehen.

Auf der körperlichen Ebene drohen andere Gefahren: Bluthochdruck, erhöhte Cholesterin und Blutfettwerte und eine gestörte Verarbeitung von Zucker (Glucose) bis hin zur Zuckerkrankheit. Immer mehr übergewichtige Jugendliche leiden an einem Typ-2-Diabetes, einer Zuckerkrankheit, die früher nur bei älteren Menschen beobachtet wurde. Diese Folgestörungen wiederum erhöhen das Risiko für Herzerkrankungen und Schlaganfälle im Erwachsenenalter.

Daneben kann es zu Gallensteinen, einer Leberverfettung, einer Verstopfungsneigung und zu Gelenkproblemen kommen.

Therapie

In der Kinder- und Jugendmedizin ist die Adipositas-Therapie stark altersabhängig. Bei Säuglingen und Kleinkindern steht die Beratung der Bezugspersonen im Vordergrund. Häufig liegt der Überernährung in dieser Altersgruppe die Angst der Eltern zugrunde, dem Kind zu wenig Essen zu geben.

Im Kindes- und Jugendalter zielt die Therapie auf den Patienten und sein Umfeld. Das Ziel der Therapie muss eine langfristige und nachhaltige Stabilisierung des Körpergewichts sein. Bei rascher Gewichtsabnahme durch extreme Diäten kommt es in der Regel rasch zu einem Wiederanstieg des Gewichts im Sinne eines "Jo-Jo-Effekts". Die langfristige Stabilisierung des Körpergewichts kann nur durch eine nachhaltige Veränderung des Ernährungs- und Bewegungsverhaltens erreicht werden. Strenge Diäten, Medikamente und Operationen sind bei Kindern und Jugendlichen zur Gewichtsabnahme in der Regel ungeeignet. Die Motivation des Kindes oder Jugendlichen und die Unterstützung durch die ganze Familie sind dabei von entscheidender Bedeutung.

Körperliche Aktivität

Ziel der Verhaltensumstellung ist es, eine Bewegungsform zu finden, die Freude macht und Erfolgserlebnisse vermittelt. Geeignete Sportarten sind Wandern, Walking, Schwimmen, Rad fahren und einfache Ballspiele. Auch die Einschränkung des Konsums von Fernsehen, Computer und Elektronikspielen kann hilfreich sein. Den Weg zur Schule oder Arbeit zu Fuß oder mit dem Fahrrad zurückzulegen, anstatt mit Bus oder Auto zu fahren, integriert körperliche Aktivität in den Alltag.

Tabelle: Power-Kids-Schulung

Ernährungsumstellung

Einerseits ist es wichtig etwas über die einzelnen Nahrungsmittel und deren Nährstoffgehalt spielerisch zu lernen. Strenge oder einseitige Diäten haben sich aus o. g. Gründen als erfolglos erwiesen und sind teilweise nicht ungefährlich. Ziel ist die langfristige Reduktion des Fettanteils der Nahrung und ein Verzicht auf zuckerhaltige Getränke. Empfohlen wird eine kalorienreduzierte Mischkost, die reich an Ballaststoffen (Obst und Gemüse) und Kohlenhydraten ist. Der Fettanteil soll möglichst gering gehalten werden.

Therapieformen

Es gibt ambulante und stationäre Therapieformen. Stationäre Therapien dauern in der Regel 6 Wochen, selten auch länger. Sie sollten beim Vorliegen von Begleiterkrankungen oder massivem Übergewicht, wenn eine raschere Gewichtsabnahme angestrebt wird, zunächst zum Einsatz kommen. Eine ambulante Nachbetreuung ist entscheidend. Ambulante Therapien dauern 3 bis 12 Monate und länger. Am Erfolg versprechendsten sind Therapien, in denen Kinderärzte, Psychologen, Ernährungsberater und Sporttherapeuten über längere Zeit intensiver mit den übergewichtigen Kindern und Jugendlichen arbeiten. Diese intensive ambulante Therapie wird an spezialisierten Zentren, wie zum Beispiel dem Sozialpädiatrischen Zentrum Inn-Salzach, angeboten.

Ernährungstherapeutische Beratung im Rahmender Adipositastherapie

Barbara Wittershagen

Nach der Eingangs- und Kontrolluntersuchung im Rahmen der medizinischen Untersuchung findet eine individuelle Ernährungsberatung für das Kind und natürlich für die Eltern als verantwortliche Erzieher statt. Allein für die Anamnese stehen zwei Beratungsstunden zur Verfügung.

Für eine individuelle Ernährungstherapie werden entsprechend der Notwendigkeit mehr Stunden angesetzt. Gemäß dem Spruch: "Wenn ich etwas ändern will, muss ich erst meine Essgewohnheiten und mein Essverhalten kennen", werden in diesen ersten Gesprächen Ernährungsgewohnheiten transparent gemacht und ins Bewusstsein der Familie gerufen. Dazu dienen eine von den Kindern und/oder den Eltern ausgefüllte Ernährungsanamnese bzw. ein Fragebogen sowie ein DreiTage-Protokoll bzw. ein Sieben-Tage-Buch "Essen und Trinken". In den anschließenden Beratungsstunden wird mit dem Kind und den Eltern ausführlich über die ausgewerteten Protokolle und die Essgewohnheiten gesprochen. Die Anwesenheit von mindestens einem Elternteil ist dabei unerlässlich. Je mehr die Ernährungsumstellung von allen Familienmitgliedern und betreuenden Personen getragen wird, umso größer ist die Aussicht auf Erfolg.

Richtwerte weisen den Weg

Noch bevor die endgültige Therapie begonnen wird, erhält die Familie wichtige Ernährungsinformationen über die dem Alter des Kindes entsprechende, bedarfsgerechte, vollwertige Ernährung. Die ausgesprochenen Empfehlungen basieren auf den optimiX-Empfehlungen des Kinderforschungsinstituts für normalgewichtige und übergewichtige Kinder und Jugendliche. Sie sollen die Familien und die Kinder unterstützen, die täglich verzehrten Lebensmittelmengen auf ein normales Maß zu reduzieren, und zu einer bewussten und gezielten Auswahl der Lebensmittel animieren. Je nach Bedarf erhalten die Familien neben einem allgemeinen Tagesmenüplan in der individuellen Ernährungsberatung auch spezielle Wochenplanvorschläge.

Wie die Erfahrungen zeigen, bilden folgende Aspekte die Beratungsschwerpunkte:

  • die Trinkmenge und die richtige Auswahl der Getränke
  • der übliche geringe Obst- und Gemüseverzehr bzw. mangelndes Angebot davon
  • hoher Verzehr von Weißmehlprodukten und geringer Ballaststoffgehalt
  • ein hoher Fettverzehr über Fleischprodukte
  • ein hoher Fett- und Zuckerverzehr über Süßwaren.

Die Ernährungserziehung und die adäquate Portionsgröße sind ebenfalls wichtige Themen der Sitzungen. Entsprechend dem Beratungsbedarf wird in der anschließenden Therapie mit dem Pyramidenund Ampelsystem intensiv gearbeitet.

Gruppenprogramme

Für übergewichtige Kinder besteht die Möglichkeit an ambulanten Gruppenprogrammen teilzunehmen. Seit 2001 arbeiten wir für 9–12 Jahre alte Kinder mit dem Power-Kids-Koffer (Tabelle 11.2). Ein an den Power-Kids-Kurs anschließender stationärer Aufenthalt und eine 12 Monate währende Nachbetreuung sollen die Nachhaltigkeit der erreichten Ziele verstärken.

Für die 13–17-jährigen Jugendlichen bieten wir das ambulante Kids-Programm an, das aus den Komponenten Medizin, Ernährung, Psychologie und Bewegung besteht (Tabelle 11.2). Ziel der zeitintensiven Schulung ist es, "dem einzelnen Kind und seiner Familie die Selbstverantwortung für ein individuelles Essund Bewegungsverhalten verständlich zu machen sowie eine langfristige Veränderung herbeizuführen und über eine Verbesserung der Lebensqualität zu festigen".

In der wöchentlichen Intensivphase wird mit den Jugendlichen grundlegendes Wissen über Lebensmittel, deren Zusammensetzung und Ernährungswert erarbeitet.

Die Themen folgen den Stufen der Ernährungspyramide, ergänzt durch z. B. Strategien der Lebensmittelwerbung u. v. a. Die Lerninhalte werden erlebnisorientiert erarbeitet. Die Kochnachmittage unterstützen die Schulungen sinnvoll. In begleitenden Elternabenden werden die Schulungsinhalte der Gruppenschulung den Eltern vermittelt. Aufgearbeitetes Informationsmaterial ermöglicht den Eltern eine intensive Auseinandersetzung mit den Schulungsinhalten. In den Stunden mit der Psychologin erarbeitete individuelle Problemlösungsstrategien zur Selbstkontrolle und zur Steigerung der sozialen Kompetenz erhöhen das Selbstbewusstsein und ermöglichen den Jugendlichen eine Rückfallprophylaxe. Das Sportprogramm wird über den gesamten Schulungszeitraum mit einer Stunde wöchentlich durchgeführt. Es dient der Steigerung des Körperbewusstseins und des Energieverbrauchs.

Die Freude an der Bewegung, die in den Jugendlichen geweckt wird, soll motivieren, zu einer regelmäßigen, individuellen Sportart zu finden. Bei dem KidsProgramm liegt der stationäre Teil zwischen der Intensiv- und der Grundphase (Tabelle 11.3). Der Schwerpunkt liegt in diesen drei Wochen auf einer intensiven Bewegungstherapie durch ein vielfältiges Sportprogramm. Die psychologische Komponente schult besonders die Modifikation des Essverhaltens und die soziale Kompetenz der Jugendlichen. In den Ernährungsschulungen und den Kochpraxen lernen die Jugendlichen Verantwortung für die eigene Ernährung zu übernehmen.

Der so angelegte stationäre Aufenthalt hat positive Auswirkungen auf die Gewichtsreduktion, die Kondition, das Selbstbewusstsein, die Gruppendynamik und führt zu einer Festigung der Gemeinschaft unter den Jugendlichen. An den stationären Teil schließt die Grundphase wieder mit einer wöchentlichen Bewegungsstunde und einer Stunde Ernährungsschulung an. In den nächsten 6 Monaten treffen sich die Jugendlichen nur noch einmal pro Monat zur Stabilisierung mit den Ernährungsfachkräften, die Bewegungsstunden werden wöchentlich weitergeführt.

Adipositas – Langzeitstudie

Astrid Schmid

Seit 1988 finden am Zentrum für Kinder und Jugendliche Inn-Salzach jährlich ambulante und, kombiniert, ambulant-stationäre Programme zur Behandlung adipöser Kinder und Jugendlicher statt.

Um den Erfolg der ambulant-stationär kombinierten Therapien evaluieren zu können, die Qualität des Angebotes für adipöse Kinder zu validieren und die Betroffenen optimal bei der Bewältigung ihrer Gewichtsprobleme zu unterstützen, wurde eine Studie anhand der Daten von insgesamt 180 Kindern, die an diesen Kursen in den Jahren 1994 mit 2003 teilgenommen hatten, durchgeführt. Es wurden aber nur die Patienten ausgewertet, die auch an einem stationären Block beteiligt gewesen waren.

In der Studie wird dabei neben den klassischen Parametern der Gewichtsreduktion auch auf Veränderungen der Laborparameter während des Abnehmens und Zusammenhänge zwischen Erfolg der Therapie und den sozialen, familiären und psychologischen Hintergründen der Kinder eingegangen. Grundlage des Therapiekonzeptes waren die in Kapitel 11.4.3 dargestellten Prinzipien.


Tabelle: Kids Programm

Abb.: Ein modernes Therapiekonzept muss die Säulen Bewegung, Diät, Ernährungsumstellung, medizinische und seelische Betreuung umfassen

Einige Ergebnisse der Studie werden hier kurz erläutert:

Gewichtsentwicklung der Kinder im Verlauf der Therapie

Der gesamte Therapiezeitraum umfasst insgesamt 2 Jahre, die sich in folgende Phasen einteilen lassen:

  • Phase 1 (Monate 1–9): Phase der ambulanten Vorbetreuung zu Hause, d. h. die Kinder wurden wegen ihrer Gewichtsprobleme im SPZ vorstellig und beraten und versuchen nun, ihr Gewicht zu Hause selbstständig zu reduzieren .
    In diesem Zeitraum nehmen die Kinder weiter an BMI (+ 2,12) bzw. SDS (= Wachstumskorrigierter BMI) (+ 0,11) zu; der Versuch der selbständigen Gewichtsreduktion zu Hause ohne intensive Anleitung zeigt keine Erfolge.
  • Phase 2 (Monate 10 -12): Phase der intensiven ambulanten Vorbetreuung, d. h. die Kinder werden regelmäßig wegen ihrer Gewichtsprobleme im SPZ betreut und führen (seit 2000) mit ihrer Familie zu Hause ein auf ihr Alter ausgerichtetes Abnehmprogramm ("POWER-KIDS" für 6- bis 11Jährige, "KIDS" für 12- bis 16-Jährige) durch.
    In diesem Zeitraum nehmen die Kinder erstmals an BMI (- 0,40) und SDS (- 0,07) ab; ambulante Gewichtsreduktion, unterstützt durch altersgerechte Medien und regelmäßige Treffen im SPZ, führt zu signifikanter Gewichtsreduktion.
  • Phase 3: Stationärer Aufenthalt (zwei- bis dreiwöchig) während der Sommerferien.
    In diesem Zeitraum nehmen die Kinder stark an BMI (- 2,09) und SDS (- 0,32) ab; während des stationären Aufenthaltes können die Kinder ihr Gewicht hochsignifikant reduzieren.
  • Phase 4: Phase der ambulanten Nachbetreuung (Monate 13 – 24): während der regelmäßige Nachtreffen im SPZ stattfinden 
    Im Vergleich zum stark reduzierten Gewicht nach dem stationären Aufenthalt nehmen die Kinder wieder an BMI (+ 1,68)/SDS (+ 0,07) zu.

Gesamtergebnis

Gewichtsentwicklung von Beginn der intensivenambulanten Vorbetreuung bis zum Ende der Nachbetreuung: Über den gesamten Therapiezeitraumhinweg nehmen die Kinder deutlich an BMI (- 1,04)/SDS (- 0,35) ab und erzielen somit eine erfolgreiche Gewichtsreduktion.

Einflussfaktoren auf den Abnehmerfolg der Kinder:

Besonders gute Abnehmergebnisse zeigten Kinder, auf die folgende Faktoren des sozialen Umfeldes zutreffen:

  • Kinder, deren Mütter Hausfrauen sind
  • Bei Kindern berufstätiger Mütter: Mütter mit hoher beruflicher Bildung
  • Kinder, deren Eltern zusammenleben
  • Kinder, deren Mütter selbst nicht übergewichtig sind
  • Kinder, die eine gute Körperkoordination haben
  • Kinder mit hoher Schulbildung

Entwicklung der Blutfettwerte im Laufe der Therapie

Um das Risiko schwerwiegender Folgeerkrankungen von Übergewicht im Kindesalter verringern zu können, ist es wichtig, die Blutfettwerte durch Ernährungsumstellung und vermehrte Bewegung zu senken. Dies gelang während des stationären Aufenthaltes hochsignifikant: Die krankheitsfördernden Blutfette Gesamt Cholesterin, Triglyzeride und LDL-Cholesterin nahmen deutlich ab, das kardioprotektive HDL-Cholesterin stieg an. Erfreulich auch, dass bei einer Nachuntersuchung von 79 Patienten 2 bis 10 Jahre nach abgeschlossener Adipositastherapie diese positive Entwicklung immer noch anhielt (LDL- und Gesamt-Cholesterin niedriger, HDL-Cholesterin höher als zu Beginn der Therapie).

Veränderungen im Verhalten der Kinder im Laufe der Therapie

  • Essverhalten: Es lassen sich vor allem folgende positive Entwicklungen beobachten:
    • Wissen um den Kaloriengehalt der üblichen Nahrungsmittel und Meiden bestimmter Nahrungsmittel mit hohem Kaloriengehalt
    • Mehr Disziplin und Zurückhaltung bei der Nahrungsaufnahme (stärkere Konzentration aufs Essen, Mahlzeiten werden langsamer eingenommen)
    • Entspannterer Umgang mit der eigenen Figur, größeres Selbstbewusstsein
  • Depressive Züge: Eine große Belastung übergewichtiger Kinder und Jugendlicher stellen Hänseleien und Spott durch Gleichaltrige dar, die bis zum Rückzug der Adipösen aus ihrem Umfeld (Angst vor dem Gang zur Schule, Meiden von Freizeitaktivitäten mit anderen) und zu depressiven Zügen führen können. Anhand des "Depressionstestes für Kinder" konnte gezeigt werden, dass das Selbstwertgefühl der Übergewichtigen im Verlauf der Therapie anstieg und depressive Verhaltensweisen deutlich zurückgingen.
  • Koordinationsfähigkeit: Die Koordinationsfähigkeit und Geschicklichkeit der Kinder nahm im Laufe der Therapie zu.



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