Die chronischen Lungenkrankheiten

Dr. Markus Koch

Husten stellt eines der häufigsten Symptome im Kindesalter dar. Meist wird er durch eine Infektion der Luftwege verursacht. Manchmal ist jedoch der Auslöser nicht so einfach zu finden. Deswegen wurde auch im Qualitätszirkel Inn-Salzach der Kinderärzte sowohl aus den Praxen als auch aus dem ZKJ anhand der Experten-Empfehlungen eine Diagnose- und Therapierichtlinie erstellt. Einige der möglichen Auslöser für Husten, Atemnot, aber auch Gedeihprobleme im Kindesalter, können erst nach z. T. aufwändigen Untersuchungen festgestellt werden.

Viele dieser Untersuchungen können, meist ambulant, am ZKJ durchgeführt werden. Dazu gehören z. B. eine Lungenfunktion inkl. einer Bodyplethysmographie, eine Laufprovokation und Testung der Medikamentenwirksamkeit, ein Schweißtest, Allergietests (auf der Haut und aus dem Blut), orale Provokationen und viele weitere.

Wenn eine chronische Lungenkrankheit festgestellt wird, werden diese Patienten in schweren Fällen am ZKJ auch längerfristig sowohl diagnostisch als auch therapeutisch in Zusammenarbeit mit dem Kinder- und Jugendarzt/Hausarzt betreut.

  • Akute infektbedingte obstruktive Bronchitis
  • Laryngotracheobronchitis
  • Mukoviszidose
  • primäre Ziliendyskinesie
  • Tracheobronchomalazie
  • Tracheoösophagiale Fistel = wiederholte Nahrungsaspirationen
  • Gastroösophagealer Reflux
  • Fremdkörperaspiration
  • Infektanfälligkeit
  • Hyperventilation
  • Herzerkrankungen

Tabelle 11.1 Eine Zusammenstellung einiger Erkrankungen, die zu langen oder rezidivierendenAtemwegsproblemen führen können.

Da ein allergisch und infektbedingtes Asthma bronchiale nicht nur eine wichtige Lungenkrankheit, sondern insgesamt die häufigste chronische Krankheit im Kindesalter ist, überwiegen diese Patienten in der Sprechstunde. Die Möglichkeiten der Untersuchungen und der Therapie bei diesen Kindern werden nun im Weiteren vorgestellt.

Asthma – Definition

Mit zunehmender Häufigkeit, die aktuell bei ca. 15 % geschätzt wird, ist das vor allem allergisch und durch Infekte bedingte Asthma bronchiale eine Krankheit, mit der fast jeder in der Familie oder im Bekanntenkreis bereits konfrontiert wurde.

Das Wort Asthma stammt aus dem Griechischen und bedeutet "schweres, kurzes Atemholen", "Beklemmung". Es handelt sich um vorwiegend anfallsweise, immer wieder auftretende, selten auch konstante Atemwegsobstruktion (also Verengung der Luftwege), die zu einer Überempfindlichkeit des Bronchialsystems gegenüber physikalischen, chemischen, pharmakologischen und/oder immunologischen Reizen aufgrund einer chronischen Entzündung führt. Die Verengung der Luftwege entsteht durch das Zusammenziehen der Muskeln, die sich um die Bronchien befinden, mit Schwellung der dort befindlichen Schleimhaut sowie verstärkter Produktion von zähem Schleim. Alle drei Faktoren führen dann zu Husten, Atemnot und teils auch pfeifenden Atemgeräuschen bei der Ausatmung.

Asthma bronchiale – Ursachen

Die Ursachen liegen einerseits in der Erbsubstanz, wobei es kein Asthma-Gen gibt, sondern mehrere Stellen in der Erbinformation unter bestimmten Voraussetzungen zur Entstehung der Krankheit führen. Außerdem spielen die Umwelt, durchgemachte Infektionen und Kontakt zu bestimmten Tieren oder Pflanzen eine Rolle.

Passives Rauchen ist einer der wichtigsten Auslöser. Daneben können auch psychische Belastungen, wie z. B. Stress, Atembeschwerden verursachen. Bei mehr als 75 % der Patienten ist eine Kombination aus Infekten, Allergien und psychischen Problemen für das Asthma verantwortlich.

Asthma – Untersuchungen

Damit möglichst alle Auslöser bald erkannt und behandelt werden können, ist ein umfangreiches Anamnesegespräch sehr wichtig. Im weiteren Verlauf wird das Gespräch um ein Beschwerdeprotokoll (meist zusammen mit einem BeschwerdeTagebuch) erweitert. Dann lernen die meisten Kinder auch eine Selbsttestung mittels sog. Peak-Flow-Meter durchzuführen.

Dabei wird der Atemspitzenstoß gemessen, die Ergebnisse werden regelmäßig protokolliert. Damit kann der Verlauf zwischen den Untersuchungen viel genauer beurteilt werden (siehe auch unter Lungenfunktion). Häufig wird vor allem zu Beginn der Betreuung auch ein Allergietest durchgeführt, damit die Auslöser aufgedeckt oder bestätigt werden können. Neben dem Bluttest (RAST) stehen auch Hautallergietests wie der Pricktest und der Epikutantest zur Verfügung.

Abb.: Prick-Allergie-Testung. An den beiden Linien sind die einzelnen Testlösungen aufgebracht.Am stärksten positiv ist die linke untere Quaddel. An dieser Stelle wurden die Gräsergetestet

Beim Pricktest werden Tröpfchen von Lösungen der Stoffe, die getestet werden sollen (z. B. Gräserpollen oder Katzenhaare) auf die Haut aufgetragen und dann mit einer kleinen Lanzette in die Haut gebracht. Besteht bereits eine Überempfindlichkeit (Sensibilisierung) gegenüber diesem Stoff, so kommt es zu einer Schwellung und häufig auch zu Juckreiz.

Beim Epikutantest hingegen wird ein Plättchen mit der zutreffenden Lösung auf die Haut geklebt und nach 48 Stunden entfernt. Erst nach weiteren 24 Stunden wird dann der Test abgelesen. Manchmal, gerade bei wichtigen Nahrungsmitteln, werden diese Tests durch Auslassversuche (Diät) und dann gezielte Gabe (Provokation) unter Beobachtung zusätzlich ergänzt. Diese Testverfahren finden übrigens auch bei weiteren allergischen Erkrankungen wie z. B. Heuschnupfen oder Neurodermitis Anwendung.

Lungenfunktionsdiagnostik

Die Lungenfunktionsuntersuchung besteht aus zwei sich ergänzenden Bestandteilen: der Spirometrie und der Bodyoder Ganzkörperplethysmographie.

Bei der Spirometrie werden unter Zuhilfenahme unterschiedlicher, einfacher Atemmanöver die statistischen (wie groß ist die Luftmenge?) Messparameter bestimmt. Dazu werden die Kinder aufgefordert, bei verschlossener Nase an einem Mundstück zunächst ruhig zu atmen, danach tiefere Ein- und Ausatmungsmanöver durchzuführen.

Dadurch kann neben dynamischen (in welcher Zeit wird eine bestimmte Luftmenge ein- bzw. ausgeatmet?) und statischen Messparametern des Lungenvolumens auch untersucht werden, wie schnell die Luft aus der Lunge ausgeatmet werden kann, was eine große Rolle bei der Diagnostik von obstruktiven Atemwegserkrankungen wie z. B. Asthma bronchiale spielt.

In der Spirometrie wird auch der Spitzenfluss (engl. Peak-flow) bestimmt, der von den meisten Asthmapatienten als einfach zu bestimmender und sehr wichtiger Parameter der Lungenfunktion zu Hause regelmäßig gemessen werden kann. In vielen Fällen kann durch diese Messung einem Asthmaanfall vorgebeugt werden, da dieser sich meist zunächst durch eine Abnahme des Spitzenflusses ankündigt.

In der Ganzkörperplethysmographie (auch Bodyplethysmographie genannt) werden die Patienten in einer luftdichten Kammer aus Glaswänden eingeschlossen und aufgefordert, an einem Mundstück bei verschlossener Nase ruhig zu atmen.

Abb.: Ganzkörper-Bodyplethysmographie. Der Junge sitzt in einer luftdicht abgeschlossenenKammer und bläst in ein Mundstück

Über die Änderung des Druckes in dieser Kammer können zusätzliche Informationen über die Funktionsweise der Lunge gewonnen werden. Zu den wichtigsten so bestimmten Werten zählen die Restluftmenge, die nach der Ausatmung in der Lunge verbleibt (auch Residualvolumen genannt) sowie der Atemwegswiderstand. Beide Parameter sind sehr wichtig bei der Betreuung von Asthmapatienten, da es gerade bei dieser Erkrankung häufig zur Erhöhung sowohl des Widerstandes als auch der Restluftmenge in der Lunge kommt. Ebenfalls ist eine Bestimmung des gesamten Lungenvolumens möglich, womit Informationen über einen Lungenumbau oder eine Vernarbung gewonnen werden können.

Ergänzend zu der Lungenfunktion in Ruhe werden gelegentlich zwei weitere Untersuchungen durchgeführt: die Lungenfunktion nach Provokation und die nach Inhalation von Medikamenten. Mit Provokation, die bei den Kindern am häufigsten als kurzer Lauf oder Kaltluftinhalation durchgeführt wird, kann eine Überempfindlichkeit der Atemwege als Zeichen für eine chronische Entzündung getestet werden. Patienten, die eine solche Überempfindlichkeit aufweisen, zeigen bereits nach kurzer Belastung eine deutliche Verschlechterung der Lungenfunktionsparameter. Wenn bereits in Ruhe eine auffällige Lungenfunktion besteht, oder bei einer Verschlechterung durch die Provokation, wird häufig ein bronchien erweiterndes Medikament inhaliert, um das Ansprechen der Atemwege auf dieses Medikament auszutesten. Bei Patienten mit Asthma bronchiale kommt es innerhalb weniger Minuten zu einer Besserung der Lungenfunktionsparameter. Ist dies nicht der Fall, werden zusätzliche Untersuchungen durchgeführt und der Therapieplan wird entsprechend verändert.

Eine Lungenfunktion ist in dieser Form bei Kindern erst ab 3 – 4 Jahren durchführbar. Zwar kann die Untersuchungskabine bei den ersten Versuchen noch etwas bedrohlich wirken, meist sind die Ängste jedoch schnell abgebaut und eine verwertbare Messung wird möglich. Sie eignet sich, zusammen mit der Anamnese (Vorgeschichte) und der körperlichen Untersuchung, sowohl die Diagnose zu stellen als auch die Effektivität der Therapie zu überprüfen. Aus diesen Gründen sollte die Lungenfunktionsuntersuchung bei Patienten mit Asthma bronchiale in Abhängigkeit von der Ausprägung der Beschwerden in regelmäßigen Abständen durchgeführt werden.

Asthma – Therapieformen

Eine gute Therapie des Asthmas soll einerseits ermöglichen, dass die Kinder belastbar sind und in ihr Umfeld integriert werden können ("kann alles machen was auch gesunde Kinder tun"), andererseits das normale Lern- und Spielverhalten möglichst wenig beeinträchtigen.

Die ursächliche Therapie richtet sich gegen die Auslöser der Krankheit. Wenn eine oder mehrere Allergien (z. B. gegen Katzenhaare) bekannt sind, kann man häufig durch konsequente Meidung eine Besserung erreichen. Bei der recht häufigen Allergie gegen die Hausstaubmilben, die in jedem Bett vorhanden sind, hilft oft eine Umverpackung der Matratze, der Zudecke und des Kissens mit milbendichten Bezügen. Diese und weitere Vorschläge werden dann patienten- und beschwerdebezogen nach dem Allergietest besprochen. Bei vielen Allergien gibt es auch die Möglichkeit einer Hyposensibilisierung.

Dabei werden entweder in Form einer Impfung oder als Tropfen unter die Zunge die Problemstoffe in steigender Dosis dem Körper zugefügt in der Hoffnung, dass mit der Zeit (meist 3 Jahre) die überschießende Reaktion des Körpers abgebaut werden kann. Zwar ist die "Impfkur" recht unbeliebt bei den Kindern, es kann aber dadurch häufig eine Besserung und z. T. sogar das Verschwinden der Beschwerden erreicht werden. Ähnliche Auswirkungen kann auch ein Vermeiden des Passivrauchens haben, daher sollten die Erwachsenen zunächst auf das Rauchen in Gegenwart des Kindes verzichten, bevor weitere Maßnahmen versucht werden. Falls Stress oder andere psychische Faktoren eine Rolle spielen, sollten diese entsprechend aufgearbeitet werden.

Daneben gibt es weitere Therapieformen, die zwar das Asthma bronchiale nicht heilen können, jedoch helfen mit der Erkrankung gut zu leben. Dazu gehören, gleichwertig mit den Medikamenten, die Physiotherapie sowie die Schulung der Patienten und derer Eltern.

Die Medikamente zur Behandlung des Asthmas werden in zwei Gruppen eingeteilt: Bronchiodilatatoren und Entzündungshemmer. Bronchiodilatatoren, wie z. B. das Salbutamol (Sultanol®, Apsomol ®, Broncho DA®), bewirken meist innerhalb weniger Minuten eine Erweiterung der Bronchien, wenn diese zuvor verengt waren. Diese Medikamente eignen sich also hervorragend, um bei asthmabedingter Atemnot schnell eine Besserung herbeizuführen. Allerdings hält die Wirkung nur einige Stunden an. Die entzündungshemmenden Medikamente, wie z. B. DNCG (Intal®), oder kortisonähnliche Wirkstoffe, wie z. B. Budenosid (Pulmicord®) oder Fluticason (Flutide®), helfen die Entzündungsreaktion in den Bronchien zu heilen.

Diese Medikamente müssen meist über eine längere Zeit regelmäßig eingenommen werden, je nach Schweregrad des Asthmas auch zusammen mit einem Bronchiodilatator. Fast alle Stoffe können inhaliert werden, so dass die Mengen gering bleiben können. Für alle Altersstufen gibt es geeignete Inhalationssysteme, die eine effektive Therapie erlauben.

Abb.: Für eine effektive Asthmatherapie mit Inhalationssytem ist ein intensives Trainingerforderlich

Die Auswahl der Medikamente und der Inhalationsform erfolgt dann patientenbezogen je nach Verlauf, Jahreszeit, Alter und weiteren Faktoren nach Rücksprache mit den Eltern und den Patienten.

Eine Asthma-Schulung kann sowohl stationär, z. B. während einer Kur, als auch ambulant, also wohnortnah durchgeführt werden. Der Inhalt ist in Deutschland festgelegt, was sich in der speziellen Ausbildung zum Asthmatrainer zeigt. Die Schulung findet in Gruppen von 3 –6 Kindern in gleicher Altersstufe statt.

Abb.: Asthma-Schulung in der Gruppe nach dem in Deutschland festgelegten Schulungsprogrammdurch Asthma-Trainer

Neben der Information über den Vorgang der Atmung sowie die krankhaften Veränderungen bei Asthma bronchiale werden dabei auch die richtige Atemtechnik, gute Selbsteinschätzung und ein sicherer Umgang mit den Medikamenten vermittelt. Auch den Eltern werden die nötigen Informationen über die Erkrankung sowie die Therapie gegeben und ein gemeinsamer Notfallplan wird erstellt. Unter der physiotherapeutischen Anleitung lernen die Kinder, auch mit Asthma am Sport Spaß zu haben. Weil Stress sowohl als Auslöser der Probleme als auch bedingt durch die Krankheit (z. B. Medikamenteinnahme) eine wichtige Rolle spielen kann, wird zusammen mit einem Psychologen der richtige Umgang geübt. Da auch Gruppenspiele nicht zu kurz kommen, sind die meisten Kinder mit Begeisterung dabei. Mit solch einer Schulung kann meist ein gutes Verständnis und eine Akzeptanz des Asthma sowie der notwendigen medikamentösen Therapie erreicht werden.



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