Typische HNO-Eingriffe im Kindesalter

Dr. Clemens Capelle

Zwischen dem 3. und 7. Lebensjahr, also im Vorschulalter, kommt es bei den meisten Kindern durch immer wiederkehrende (rezidivierende) Infekte der oberen Luftwege zu einer entzündlichen Schwellung "des lymphatischen Rachenringes". Dazu gehören neben den Gaumenmandeln (Tonsillen) insbesondere auch die Rachenmandeln (Adenoide, "Kinderpolypen"). Insgesamt wurden im Jahr 2004 873 operative Eingriffe bei Kindern und Jugendlichen an der Kreisklinik durchgeführt.

Rachenmandeln und Paukenröhrchen (Adenoide und Paracentese)

Diese Rachenmandeln bilden sich im hinteren Nasen-Rachen-Raum oberhalb des Zäpfchens und bestehen aus lymphatischem Gewebe. In der Regel gehen diese Adenoide nach dem 7. Lebensjahr wieder langsam zurück, wenn die im Kindergarten aufgeschnappten, häufigen Infekte nachlassen.

Da die anatomischen Verhältnisse im Nasen-Rachen-Raum bei Kindern im Vorschulalter ohnehin sehr eng sind, verlegen die Adenoide den Nasen-RachenRaum oft derart, dass die Kinder ständig mit offenem Mund atmen. Sie sind dadurch zunehmend im Bereich des Bronchialsystems infektgefährdet und hören zusätzlich schlechter, da die Verbindungsgänge vom Nasen-Rachen-Raum zum Mittelohr (Eustachische Röhren, Tuben) verlegt sind.

In solchen Fällen ist eine ambulant durchzuführende Entfernung der Rachenmandeln (Adenotomie) sinnvoll. Dabei wird in der Regel gleichzeitig nach einem kleinen Schnitt ins Trommelfell (Paracentese) Flüssigkeit aus dem Ohr abgesaugt, die sich im Mittelohr wegen des fehlenden Druckausgleiches beim Schluckakt im NasenRachen-Raum langsam angesammelt hat. Dieser Mittelohrerguss ist für das schlechtere Hören der Kinder verantwortlich, da die Trommelfelle bei Beschallung nicht ausreichend schwingen können.

Beide Eingriffe – Adenotomie und Paracentese – sind nicht schmerzhaft; sie werden in kurzer Narkose durchgeführt, damit die Kinder stillhalten. In 5 –10 % der Fälle ist der Mittelohrerguss derart zäh-viskös eingedickt, dass man das Sekret nicht komplett aus dem Mittelohr absaugen kann. In solchen Fällen ist die Einlage eines Paukenröhrchens erforderlich, das sich nach 2 – 3 Monaten spontan abstößt. Damit ist gewährleistet, dass das Mittelohr dauerhaft belüftet wird und sich die luftgefüllten Zellen im Raum hinter dem Mittelohr (Warzenfortsatz) in ausreichendem Maße ausbilden können. Durch diese Paukendrainagen lassen sich die früher gefürchteten chronischen Mittelohreiterungen mit andauerndem Trommelfelldefekt und Knocheneiterung vermeiden.

Im Übrigen dürfen die Kinder je nach Typ des Paukenröhrchens auch durchaus schwimmen, da die Öffnung der Paukenröhrchen so klein ist, dass kein Wassertropfen ins Mittelohr eindringen kann.

In seltenen Fällen ist auch schon einmal eine Adenotomie im Säuglingsalter erforderlich, wenn nämlich diese Säuglinge nicht wie üblich durch die Nase atmen und gleichzeitig trinken können. Sie müssen dann immer wieder beim Schlucken absetzen und Luft holen, so dass sie nicht richtig gedeihen.

Die Gaumenmandeln (Tonsillen)

Während also die Entfernung der Rachenmandeln relativ harmlos ist und ambulant erfolgen kann, ist die Ausschälung der Gaumenmandeln (Tonsillektomie) schon erheblich invasiver. Sie ist insbesondere im Erwachsenenalter doch recht schmerzhaft, da nach der Tonsillektomie ein offenes Wundbett im Gaumenbogen verbleibt, aus dem es auch gelegentlich zu einer heftigen Nachblutung kommen kann. Dieses offene Wundbett darf man nicht zunähen, da sonst eine Sprechstörung, das offene Näseln wie bei einer Gaumenspalte, auftreten würde.

In der Vergangenheit gab es sehr unterschiedliche Indikationsstellungen zur Tonsillektomie. Mittlerweile haben sich drei klassische Indikationen herausgestellt: Zum einen die Häufigkeit – wenn ein Patient 4- bis 6-mal pro Jahr eine penicillinpflichtige Angina durchgemacht hat, oder wenn sich ein Mandelabszess entwickelt hat, bei dem es zu einem Einriss der Tonsillenkapsel gekommen ist. Schließlich ist eine Tonsillektomie indiziert, wenn die Gaumenmandeln aufgrund krankhaft veränderter Laborwerte als eitriger Herd (Focus) angesehen werden müssen und entsprechende Beschwerden in den Nieren oder Gelenken verursachen (Rheuma u. a.). In seltenen Fällen ist allein durch die Größenzunahme der Tonsillen eine Ausschälung empfehlenswert, damit die mechanische Verdrängung im Gaumen wegfällt und der Schluckakt wieder freier möglich ist. Eine Bildserie stellt von der Narkoseeinleitung über den eigentlichen operativen Eingriff bis hin zum "Ergebnis" eine Tonsillektomie dar.

Abb. 10.10 Bei jedem operativen Eingriff am Kind ist ein besonders erfahrener Anästhesist nötig. Hier bei der Intubation (Legen des Tubus, über den das Kind während der Operation beatmet wird). (Foto: Oliver Keller)

Abb. 10.11 Der HNO-Arzt und der Anästhesist bei der Tonsillektomie (Foto: Oliver Keller)

Abb.: Nach der Tonsillektomie konnte das vorher nur noch mühsam atmende Kind wieder beschwerdefrei atmen. Die beiden Tonsillen (Mandeln) hatten den Rachenraum nahezu komplett verschlossen

In diesem Fall handelte es sich um einen Notfalleingriff, da das Kind zu ersticken drohte.

HNO-Operationen an der Kreisklinik Altötting

Die Indikationsstellung bei Kindern für Adenotomie mit Paracentese ist wesentlich häufiger als für Tonsillektomie. Im Jahr 2004 wurden in der Kreisklinik Altötting 230 Adenotomien und 149 Tonsillektomien durchgeführt. Gegenindikationen für Adeno-Tonsillektomie sind die Hämophilie (Bluterkrankheit) oder ausgedehnte Gaumenspalten. Bei diesen Missbildungen ist die Abdichtung im Nasen Rachen-Raum eher erwünscht.

Operative Eingriffe im vorderen Nasenbereich oder an den Kieferhöhlen werden erst nach Abschluss des Schädelwachstums vorgenommen, da man sich erhofft, dass eine angeborene oder erworbene Schiefstellung der Nase sich durch das weitere Schädelwachstum auswächst. Außerdem wären die Zahnkeime in der Kieferhöhle durch einen Eingriff gefährdet. Auch Eingriffe an den Stimmbändern sind bei Kindern höchst selten; man versucht vielmehr, durch logopädische Behandlung Schreiknötchen zu beseitigen.

Gefährlich sind immer wieder aspirierte ("eingeatmete") Fremdkörper, die bei Kindern mit ihrem hochstehenden Kehlkopf leicht in das Bronchialsystem gelangen können. Solche Fremdkörper müssen immer so schnell wie möglich im Rahmen einer Bronchoskopie entfernt werden, damit keine Belüftungsstörung in der Lunge auftritt. Gefährlich sind insbesondere Nüsse, da das Material in der Lunge rasch zerfällt und nur mit großer Schwierigkeit entfernt werden kann.

Abstehende Ohrmuscheln sollten nur dann korrigiert werden, wenn die Kinder nach der Einschulung wegen ihrer "Segelfliegerohren" gehänselt werden. Ansonsten ist eine Ohrmuschelplastik wegen der Gefahr einer Knorpelinfektion nicht ganz ungefährlich. Außerdem müssen die Kinder eine Woche lang einen subjektiv recht unangenehmen Druckverband tragen.

Im Zeitalter der potenten Antibiotika sind operative Eröffnungen eines entzündlich vorgewölbten Warzenfortsatzes (Mastoidektomie) nur noch sehr selten erforderlich, während früher solche "Aufmeißelungen" des Ohres doch recht häufig durchgeführt werden mussten. Selbst in einer großen Universitätsklinik kann man kindliche Mastoidektomien an einer Hand aufzählen.



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