Kinderurologie an der Kreisklinik Altötting

Dr. Ralf F. Basting

Überblick

"Können denn Kinder auch schon urologische Probleme haben?", ist die immer wieder überraschte Frage, wenn Eltern die Bezeichnung "Abteilung für Urologie und Kinderurologie Alt-/Neuötting" lesen und dabei in erster Linie an die vergrößerte Prostata des älteren Mannes denken. Sie vergessen dabei aber, dass Frauen über ein Drittel der urologischen Patienten ausmachen.

Was macht das Besondere der Kinderurologie aus ?

Was ist das Besondere an der Kinderurologie? In Deutschland gab es bisher im Gegensatz zu den meisten anderen Ländern keine eigenständige Kinderurologie, vielmehr waren einige urologische Universitätskliniken – wie Mainz, Erlangen oder Homburg – ganz besonders auf die kinderurologische Versorgung spezialisiert, wobei Mainz unter Prof. Hohenfellner einen internationalen Ruf auf diesem Spezialgebiet der Urologie hat. Mit der Übernahme urologischer Abteilungen durch Mitarbeiter dieser Kliniken wurde die Kinderurologie in Deutschland in den letzten fünfzehn Jahren flächendeckend aufgebaut. Im Jahr 2004 wurden an der Kreisklinik Altötting 321 urologische Operationen bei Kindern und Jugendlichen durchgeführt.

Urologie und Kinderurologie beschäftigen sich natürlich mit den gleichen Organsystemen – Nieren, Nebennieren, Blase, Prostata und Samenblasen sowie Hoden, Nebenhoden und Penis – aber jede Altersklasse hat ihre eigenen, altersspezifischen Erkrankungen.

Im Neugeborenen- und frühen Säuglingsalter sind es in erster Linie Organmissbildungen, die einer operativen Korrektur bedürfen. Neugeborenen- und Säuglingsoperationen setzen selbstverständlich eine ganz besondere Leistungsbreite der Klinik voraus. Das beginnt bei einem besonders ausgebildeten Narkoseteam mit anschließender intensiver Überwachung auf einer Kinderstation, was natürlich bedeutet, dass besondere Kinder- und Säuglingsinstrumente vorhanden sind, und setzt die Ausbildung und Erfahrung des Operateurs voraus, mikrochirurgisch zu arbeiten.

Abb.: Bei jedem operativen Eingriff am Kind ist ein besonders erfahrener Anästhesist nötig. Hier bei der Intubation (Legen des Tubus, über den das Kind während der Operation beatmet wird). (Foto: Oliver Keller)

Jede Operationsnarbe wächst mit zunehmendem Alter, so dass es im Säuglingsalter um jeden Millimeter geht, um dem Kind später hässliche, entstellende Narben zu ersparen.

Abb.: Zustand nach Operation eines beidseitigen Leistenbruches mit ausgedehnten Narben (linker Bildteil). Nachdem ein Hodenhochstand rechts weiterhin vorlag, erfolgte eine Reoperation mit dem heute üblichen Schnitt (rechte Bildseite)

Um trotzdem ausreichenden Überblick im Operationsgebiet zu erhalten, nutzen wir heute winzige Endoskope und Videokameras von nur einem Millimeter Durchmesser, so dass auch die Operationsassistenz optimal den Operationsverlauf auf dem Bildschirm verfolgen kann.

Abb.: Nierenoperation mit minimal invasiver Chirurgie. Über zwei "rohrbreite" Öffnungen wird operiert (Operateur rechts). Über die linke Öffnung wird die Videokamera in den Bauchraumeingeführt. Das Abbild ist auf dem Monitor über dem OP-Platz zu sehen

Kinderurologie bedeutet keineswegs Erwachsenenurologie mit kleinen Schnitten, vielmehr haben Kinder im Laufe ihrer Entwicklung Störungen und Verzögerungen, die zu vielfältigen altersspezifischen Krankheitsbildern führen. Manche müssen umgehend behandelt werden, während der erfahrene Untersucher bei anderen Krankheitsbildern nur eine verzögerte Reifung erkennt, die alleine durch weitere Beobachtung ohne operativen Eingriff nachreift und sich schließlich vollkommen normalisiert. Wir sehen dies insbesondere bei einigen Nierenbecken- und Blasenerkrankungen. Demgegenüber müssen Hodenerkrankungen unbedingt zeitgerecht operiert werden, um Schäden an dem hochsensiblen Reproduktionsystem zu verhindern.

Kinderurologie bedeutet aber nicht nur operative Urologie, sondern auch konservative Behandlung von Harnwegsinfektionen, hormonelle Stimulationstherapien bei Reifestörungen urologischer Organsysteme und Biofeedback-Therapie bei Fehlfunktionen der Beckenbodenmuskulatur bzw. deren Nervenleitung. Da alle diese Therapien auch in andere Organsysteme übergreifen, kann eine echte kinderurologische Versorgung immer nur im Zusammenspiel mit einer voll ausgestatteten pädiatrischen Abteilung funktionieren.

Kinderurologische Erkrankungen

Welche kinderurologischen Erkrankungen treten in der Entwicklung vom Fetus im Mutterleib bis zum jugendlichen Erwachsenen auf?

Harnstauungsniere

Bereits während der Schwangerschaft untersucht der betreuende Gynäkologe den heranwachsenden Fetus mittels Ultraschall.

Dank der modernen, hochauflösenden Gerätegeneration gelingt es bereits zu diesem Zeitpunkt, Nieren und Blase des Ungeborenen bildgebend darzustellen (Kapitel 13.1). Anhand der verschiedenen Füllungsstadien zu unterschiedlichen Untersuchungszeitpunkten kann auch die Funktion der Nieren abgeschätzt werden. In sehr seltenen Fällen findet der Gynäkologe Auffälligkeiten im Nieren-BlasenSystem und stellt die Mutter erstmalig dem Kinderurologen vor. Bei massiv gestauten Nieren oder einer ausgeprägten seltenen Zystenbildung in einer der Nieren kann der Kinderurologe in Absprache mit Geburtshelfer und Kinderarzt zu einer vorzeitigen Entbindung oder einem Kaiserschnitt raten, um das Neugeborene nicht zu gefährden. Erfreulicherweise zeigt aber die Erfahrung, dass auch bei den gestauten Neugeborenennieren nur ein verhältnismäßig geringer Anteil operativ korrigiert werden muss.

Abb.: Nach der Operation einer Zystenniere. In der Aufwachphase des Kindes wird die entfernte, nicht mehr funktionsfähige Zystenniere vor den Bauch gehalten, um die Größe und damit die vor der Operation verdrängende Wirkung im Bauchraum darzustellen

Die meisten Harnstauungsnieren reifen im Neugeborenenalter nach und bedürfen nur der engmaschigen Kontrolle, um eine Schädigung zu verhindern bzw. zeitgerecht einzugreifen.

Ursache einer gestauten Niere kann eine Nierenbeckenabgangsenge sein, aber auch eine mangelhafte Ventilfunktion im Bereich des Harnleiter-Blasen-Übergangs. Fehlt diese Ventilfunktion der Blasenwand, wirkt der volle Blasendruck beim Wasserlassen schädigend auf das Nierenbecken und damit die Nierenfunktion. Um dem Neugeborenen eine schwere Operation in Narkose zu ersparen, leiten wir den Harn aus dem gestauten System durch einen dünnen Katheter bis zur Normalisierung der Nierenfunktion ab. Die Punktion des Nierenhohlraumsystems erfolgt in örtlicher Betäubung unter permanenter Ultraschallkontrolle.

Hodenfehllage

Bei der Neugeborenenuntersuchung achtet der Kinderarzt auch auf die normale Entwicklung des äußeren Genitales, z. B. ob beide Hoden normal angelegt und in den Hodensack descendiert sind. Im Laufe der fetalen Entwicklung wandern die Hoden durch den Leistenkanal in den Hodensack. Bei einer Störung resultiert im leichtesten Fall ein so genannter Pendelhoden, der gelegentlich in den Leistenkanal verschwindet, aber immer manuell wieder in den Hodensack zurückverlagert werden kann. Aus einer stärkeren Störung resultiert der so genannte Gleithoden, der zwar manuell in den Hodensack gezogen werden kann, aufgrund des zu kurzen Samenstrangs aber nicht dort bleibt, sondern wieder zurück in den Leistenkanal gleitet. Aus höhergradigen Entwicklungsstörungen resultiert der permanente Leistenhoden oder im Extremfall der Bauchhoden. Mit Ausnahme des Pendelhodens benötigen alle Formen des Hodenhochstands eine Behandlung.

Beide Hoden müssen bis zum 2. Lebensjahr im Hodensack liegen, da sie sonst durch eine zu hohe Temperatur irreversibel geschädigt werden und damit später die Fortpflanzungsfähigkeit hochgradig gestört ist.

Im Rahmen der kinderurologischen Sprechstunde wird individuell das Therapiekonzept festgelegt – das reicht von Hormon Nasensprays über eine hochdosierte Injektionsbehandlung bis zur operativen mikrochirurgischen Hodenverlagerung in den Hodensack.

Bei einer kombinierten Veränderung im Bereich Hoden und Penis muss diagnostisch eine Intersexualität ausgeschlossen werden.

Hypospadie

Die häufigste Fehlbildung im Penisbereich ist die Hypospadie. Dabei handelt es sich um eine Entwicklungsstörung der Harnröhre und des sie umgebenden Schwellkörpers. Je nach Schweregrad resultiert eine Harnröhrenmündung nur einige Millimeter unterhalb der Eichelspitze bis zur viertgradigen Hypospadie, bei der die Harnröhre im Hodensackbereich mündet. Mit der verkürzten Harnröhre geht bei der Erektion des Gliedes eine Verkrümmung des Penisschafts einher. Zur operativen Behandlung der Hypospadie gibt es eine Vielzahl spezieller Operationsverfahren, die nur der versierte Kinderurologe beherrscht.

Aufgrund der komplexen Operation mit vielen Komplikationsmöglichkeiten wurden früher mehrfache, stufenweise Operationen bevorzugt – heute bemühen wir uns, die Hypospadie in einer Sitzung zu korrigieren. Um eine Fixierung auf die Geschlechtsorgane zu vermeiden, streben wir eine Normalisierung des äußeren Genitales im 2. oder 3. Lebensjahr an, um mit Eintritt in den Kindergarten "äußerlich unauffällige, mit den anderen Buben vergleichbare Verhältnisse" zu haben.

Phimose – Vorhautverengung

Im Neugeborenenalter ist die Phimose, also die Verengung der Vorhaut, normal. Im Laufe des weiteren Wachstums entsteht eine normal weite Vorhaut, die mit dem vierten Lebensjahr vollständig bis in die so genannte Kranzfurche retrahierbar sein muss.

Im vierten bis fünften Lebensjahr ist die Korrektur der verengten Vorhaut die häufigste kinderurologische Operation. Mit mikrochirurgischen Techniken bemühen wir uns heute, vorhauterhaltend zu operieren, so dass man nach der Phimosekorrektur keine Veränderungen mehr erkennen kann. Auch wenn es sich bei der so genannten Circumcision um eine eher einfache Operation handelt, beweisen doch die vielen Nachfolgeoperationen zur Sanierung auswärtiger Voroperationen – sei es aus kosmetischer oder funktioneller Ursache – dass gerade diese "einfachen Operationen" mit größter Sorgfalt und Erfahrung durchgeführt werden müssen, um den kleinen Patienten eine Zweitoperation zu ersparen.

Verklebungen der Vorhaut sollten mit Ende des dritten Lebensjahres gelöst sein. Die Ursache bei länger bestehenden Verklebungen ist immer ein so genanntes kurzes Frenulum, also eine Verkürzung des Vorhautbändchens, weshalb die normale Retraktion der Vorhaut schmerzhaft ist und von den Kindern vermieden wird. Eine Tatsache, die vielen Eltern nicht bekannt ist und zu vielen unnötigen, aber schmerzhaften Versuchen führt, die Vorhaut zur Weitung manuell zurückzuziehen.

Einnässen

Mit Beginn des Kindergartenalters stellen viele Eltern ihre kleinen "Patienten" mit nächtlichem Einnässen vor. Wenn nicht gerade eine häufige Assoziation mit Harnwegsinfekten besteht, ist in diesem Alter noch keine weiterreichende urologische Diagnostik indiziert. Hier wird meist eine erweiterte pädiatrische, z. T. auch psychologische Diagnostik am Sozialpädiatrischen Zentrum Inn-Salzach nötig.

Harnwegsinfektion

Harnwegsinfektionen, insbesondere fieberhafte, die immer eine Nierenmitbeteiligung bedeuten, bedürfen der näheren Untersuchung. Mit Einführung der Ultraschalldiagnostik in den siebziger Jahren hat die Röntgenuntersuchung nur noch eine geringe Bedeutung in der Primärdiagnostik.

Aufgrund der kürzeren Harnröhre sind Mädchen im Verhältnis 4:1 gegenüber Buben mit Harnwegsinfektionen beteiligt. Bei mehrfachen Harnwegsinfektionen ist immer eine urologische Abklärung indiziert.

Tumoren und Steinerkrankungen

Im Laufe der Entwicklung gibt es in jedem Alter spezifische Tumorerkrankungen, die nach der Radikaloperation einer standardisierten Begleittherapie bedürfen. Wir arbeiten hier mit dem Tumorzentrum München zusammen.

Steinerkrankungen kommen in jedem Alter vor, jedoch bedürfen gerade Kinder einer besonders sorgfältigen Nachbehandlung und gegebenenfalls einer Ernährungsumstellung, um Rezidive zu vermeiden.

Harnröhrenverengung

Auch im Kindesalter gibt es Störungen des Harnflusses. Natürlich ist in diesem Alter nicht die Prostata ursächlich verantwortlich. Bei Kindern sind es vielmehr Harnröhrenengen, angeboren und erworben, so genannte Harnröhrenklappen, die unerkannt bis zur Niereninsuffizienz und Dialysepflicht im Kindesalter führen können, und die Vielzahl psychisch bedingter Beckenbodenverspannungen, die eine aufwändige urologische und neuro-urologische Abklärung erfordern. Voraussetzung hierfür sind winzige Spiegelinstrumente mit Videoübertragung und Laserbehandlungsmöglichkeit, um keine Schäden an den empfindlichen kindlichen Organstrukturen zu riskieren.

Mit Eröffnung des Erweiterungsbaues der Pädiatrie stehen erfreulicherweise vermehrt Mutter/Kind-Einheiten zur Verfügung, die natürlich gerade bei komplizierten kinderurologischen Operationen zur Genesung unserer kleinen Patienten beitragen.



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