Orthopädische Versorgung

Dr. Herbert Dietl, Dr. Reinhard Rupprecht

Die orthopädische Abteilung in der Kreisklinik Altötting wird belegärztlich geführt. Beteiligt sind vier Orthopäden aus zwei Doppelpraxen. Die Belegabteilung verfügt über 38 Betten. Abgedeckt wird, mit Ausnahme der Wirbelsäulenchirurgie, das gesamte gängige Spektrum. Die Abteilung leistet jährlich ca. 1100 stationäre und 400 ambulante Operationen, hiervon ca. 600 Endoprothesen und 500 Arthroskopien, arthroskopische Operationen, Kreuzbandoperationen, Operation an Knochen und Weichteilen, peripheren Nerven, Umstellungsoperationen, Korrekturosteotomien etc.

Unsere Inanspruchnahme erfolgt konsiliarisch.

Bei älteren Kindern ist hierbei in der Regel Stellung zu nehmen zu unklaren Gelenkschmerzen, statischen Fehlhaltungen wie Wirbelsäulenverkrümmungen, Achsenabweichungen oder Funktionsdefiziten des Bewegungsapparates, während es sich bei Neugeborenen in der Regel um Fehlhaltungen und Fehlstellungen vorwiegend der unteren Extremitäten handelt. Bei den älteren Kindern steht oft die Diagnostik im Vordergrund. Die gilt besonders für unklare Arthritiden, wo oft erst die Punktion eines Gelenkes mit nachfolgender laborchemischer Untersuchung des Punktates zur Klärung führt. Fehlhaltungen der Wirbelsäule, hier insbesondere die Skoliose, bedürfen einer jahrelangen physiotherapeutischen Betreuung und regelmäßiger Kontrollen. In der Regel können hier nur Behandlungsempfehlungen an die auswärts tätigen Kinderärzte oder Orthopäden gegeben werden.

Bei den Neugeborenen und Säuglingen dagegen wird meistens unsere unmittelbare orthopädische Therapie nötig, die dann in der Regel auch von uns weiter ambulant fortgesetzt wird. Hier eben liegt der Vorteil des Belegsystems, dass die Behandlung von der ersten Inanspruchnahme bis zum Behandlungsende in einer Hand bleiben kann. Kassenärztliche Einschränkungen machen Kliniken eine ambulante Weiterbehandlung ihrer stationären Patienten oft unmöglich. Dazu kommt, dass eine Praxis sicher flexibler und individueller auf organisatorische Bedürfnisse der Eltern eingehen kann als der große Apparat einer Klinik. Wenn es gilt, einen zeitlich doch recht aufwändigen Klumpfußgips mit der Fütterungszeit, der Fahrgelegenheit, dem Feierabend des Vaters und der Betreuungsmöglichkeit anderer kleiner Geschwister abzustimmen, ist die Flexibilität einer Praxis sicher jeder anderen Organisationsform überlegen.

Es kann nicht Aufgabe einer orthopädischen Belegabteilung sein, sich in Tumorchirurgie, operativer Skoliosebehandlung oder an anderen Spezialdisziplinen zu versuchen. Die Pflicht zur Selbstbeschränkung versteht sich. Es bleibt dennoch ein weites Feld an solider Alltagsorthopädie, die auf gesicherten Behandlungsgrundlagen fußt.

Man ist sicher gut beraten, langjährig bewährte Verfahren, die ihre Wirksamkeit durch gute Ergebnisse auch nach dem Wachstumsabschluss bewiesen haben, nicht kritiklos auf dem Altar der Modernität zu opfern. Die Gewissheit von heute ist allzu oft der Irrtum von morgen.

Häufige orthopädische Erkrankungen oder Fehlhaltungen:

Pes supinatus

Diese auch als Kletterfuß bekannte "Deformität" dürfte die häufigste Fehlhaltung am Fuß des Neugeborenen sein. Beide Fußsohlen zeigen zueinander, so dass die Sohle um ca. 90° zur Unterschenkelachse versetzt sein kann. Trotz der augenscheinlichen Ähnlichkeit mit der Klumpfußfehlstellung handelt es sich um eine völlig harmlose Fehlhaltung. Der Fuß ist frei von Kontrakturen, der redressierende Finger kann mühelos eine plantigrade Einstellung erzielen. Es besteht kein Spitzfuß, kein Rückfußvarus und auch keine Abweichung aus der Längsachse des Fußes. Der Fuß kann mit einer Unterlage aus Gipspolsterwatte und einer leichten elastischen Binde einige Tage in Pronationsrichtung bandagiert werden. Schienen oder gar eine Operation werden nie nötig. Die Eltern sollten über die Harmlosigkeit aufgeklärt und dadurch beruhigt werden.

Hakenfuß

Auch hier handelt es sich nicht um eine Fehlstellung, sondern um eine Fehlhaltung, die klinisch imposanter wirkt als es ihrer Wertigkeit entspricht. Durch entsprechende Positionierung und Raumenge im Uterus wurde der Fuß in starke Hyperextension gebracht, so dass postpartal ein leichter Fingerdruck genügt, um den Fußrücken an die Vorderkante der Tibia anzulegen.

Abb.: Stellung bei Hakenfuß

Die Behandlung besteht darin, den Fuß längere Zeit in Spitzfußrichtung zu bandagieren, oder auch kleine Gipsschienchen anzumodellieren, zu polstern und dann für einige Wochen anzuwickeln. Eine Ausheilung ist immer zu erwarten.

Pes adductus, Sichelfuß

Hier besteht eine tatsächliche Fehlstellung. Im Vorderfußbereich kommt es zu einer sichelförmigen Abweichung in Adductusrichtung. Besonders betroffen ist immer der erste Mittelfußstrahl. Meistens besteht zusätzlich ein Hallux varus. Je nach Schweregrad werden Gipschen angelegt, die den Vorfuß nach lateral redressieren. Nach zweimaligem Gipswechsel kann in der Regel mit Schienchen weitertherapiert werden oder mit einer der marktüblichen Abduktionshilfen. Bewährt hat sich eine Federsandale, bei der über eine zweigeteilte Sohle durch Federzug am lateralen Schuhrand der Fuß ständig sanft in Abduktion gebracht wird. Bei sehr frühem Behandlungsbeginn ist die Behandlung meist nach einigen Monaten abgeschlossen. Nach sechswöchigem Tragen der kleinen Orthese rund um die Uhr kann man meistens dazu übergehen, die Redressionshilfe nur nachts zu benutzen.

Am Markt erhältlich ist auch eine kleine Kunststoffschiene, die nur die Ferse umfasst, und durch eine nach distal führende Kunststoffspange über individuell einstellbare Klettzügel ebenfalls die Abduktionsredression bewirkt.

Bei älteren Kindern oder nicht ausgeheiltem Sichelfuß gibt es noch die Möglichkeit eines Antivarusschuhes, der in speziellem Schnitt den Vorfuß abduziert. 

Bei Kindern, die älter als 2 – 3 Jahre sind, dürften konservative redressierende Maßnahmen nicht mehr zum Erfolg führen. In Ausnahmefällen kann hier die Operation hilfreich sein, wobei alle 5 Mittelfußstrahlen distal der Basis osteotomiert und mit einer unkomplizierten Kirschnerdrahtosteosynthese in orthograde Stellung gebracht werden. Die Ausheilung erfolgt im Gips. Mit frühem Behandlungsbeginn kann eine Operation so gut wie immer verhindert werden.

Klumpfuß

Von den schweren Fußdeformierungen ist der Klumpfuß die weitaus häufigste. Knaben sind zweimal so häufig betroffen wie Mädchen. Der unbehandelte Klumpfuß führt zu einem Gangbild auf dem Fußrücken, wobei die Sohle supiniert nach oben zeigt. Die Genese des Klumpfußes ist immer noch weitgehend unklar, desgleichen der Erbgang. Ein Klumpfuß muss auch immer Anlass geben, den Rest des Bewegungsapparates, insbesondere der Hüftgelenke, zu untersuchen. Kombinierte Störungen sind häufig.

Den unkomplizierten Klumpfuß behandeln wir nach wie vor nach der Methode nach Imhäuser. Diese Methode hat seit Jahrzehnten zu guten Ergebnissen geführt. Es lassen sich hiermit allerdings nicht sämtliche schweren Formen ausreichend behandeln; extreme Kontrakturen des medialen Fußrandes bedürfen der zusätzlichen Sehnenverlängerungen am Fußinnenrand.

Die Behandlungsschritte im Überblick: 

Möglichst früh nach der Geburt wird nach vorgängiger manueller Redression der erste Redressionsgips angelegt. Mit Ausnahme des Spitzfußes werden folgende Fehlstellungen schrittweise in die Korrekturposition übergeführt: Supinationsfehlstellungen des gesamten Fußes, einwärts gedrehte Fehlstellung der Ferse, Sichelposition im Vorfuß. Man hüte sich, die Achillessehne mit zu viel Redressionsdruck aufdehnen zu wollen. Das Ergebnis wäre der fatale Tintenlöscherfuß, wobei die verkürzte Achillessehne das Fersenbein kranialisiert hält, während der manuelle Redressionsdruck den Fuß in Fußwurzel und Mittelfußgelenken nach oben biegt. Statt einem konkaven Längsgewölbe ergibt sich dann iatrogen eine Konvexität der Fußsohle.

Abb.: Schaukelfuß nach Klumpfuß

Die Redressionsgipse sind in Etappen anzulegen, d. h. die einzelnen Fehlstellungen dürfen immer nur ohne Gewaltanwendung redressiert werden, so dass man erst nach mehrfachem Gipswechsel den Fuß in die gewünschte Stellung bringen darf. Die Gipswechsel haben anfänglich (unter strenger Kontrolle der Durchblutung) in 2- bis 3-tägigem Wechsel, später in wöchentlichem Wechsel zu erfolgen. Wichtig ist, dass die Gipse bei gebeugtem Knie bis zum Oberschenkel reichen, da sich nur auf diese Weise ein ausreichendes Hypomochlion erzielen lässt, um die pathologische Innenrotation des Talus in der Sprunggelenksgabel zu evertieren.

Im Alter von ca. 4 Monaten führen wir dann die Z-förmige Verlängerung der Achillessehne mit gleichzeitiger hinterer Kapsulotomie durch. Schwere Adduktionsfehlstellungen mit Hohlfußkomponente machen in manchen Fällen die Verlängerung des Musculus tibialis posterior mit medialer Kapsulotomie und Resposition des Os naviculare auf den Talushals nötig. Es sind auch noch weiterführende Release Operationen möglich, die aber sehr dosiert vorzunehmen sind, da sie leicht zu Überkorrektur mit schweren Deformierungen im Sinne eines Knickplattfußes führen können. In den weiteren Monaten folgt eine Schienenbehandlung, zunächst noch in Oberschenkel- und dann nur noch in Unterschenkelausführung. Etwa 6 Wochen nach Operation gehen wir dazu über, diese Schienen nur noch nachts zu benutzen.

Wichtig sind regelmäßige Kontrollen während des gesamten Wachstumsalters, da gerade in Wachstumsschüben Klumpfüße rezidivieren können. Dies gilt insbesondere für die neuerliche Verkürzung der Achillessehne mit konsekutiver Spitzfußstellung.

Derzeit gilt noch die Regel, dass in der großen Mehrzahl der Klumpfüße die Achillessehne operativ verlängert werden muss. Inwieweit hier die Botoxtherapie eine Änderung bringen kann, ist noch nicht entschieden.

Bereits zu Behandlungsbeginn weisen wir die Eltern darauf hin, dass die Wade des Klumpfußes lebenslänglich dünner sein wird als die der gesunden Gegenseite und die Schuhgröße um 1–2 Nummern zurückbleiben wird. Beides ist nicht Folge der Gipsbehandlung, sondern im Wesen der Erkrankung determiniert.

Hüftgelenke

Keine Neuerung in der Behandlung der Hüftdysplasien war so segensreich wie die Einführung der Hüftsonographie. Die Standardisierung des Verfahrens ist untrennbar mit dem Namen von Prof. Graf, Stolzalpe, Österreich, verbunden.

Während früher asymptomatische Hüftdysplasien meist übersehen wurden, hat die Einführung der Sonographie die Möglichkeit eröffnet, durch Hüftscreening bereits beim Neugeborenen die Dysplasie zu entdecken. Wegen Skelettunreife und der deshalb fehlenden radiologischen Darstellbarkeit wurden Dysplasien, und auch nur die anamnestisch oder klinisch verdächtigen, kaum je vor dem 3.– 4. Lebensmonat entdeckt. Zu diesem Zeitpunkt ist heute eine Dysplasiebehandlung oft schon abgeschlossen. Gerade durch die Möglichkeit der Frühestbehandlung lassen sich die Pfannendysplasien rasch und vollständig ausheilen. Die Abhängigkeit des Ausheilungsergebnisses vom Lebensalter bei Behandlungsbeginn findet Ausdruck in der Regel, wonach die Behandlungsdauer etwa dem doppelten Lebensalter bei Behandlungsbeginn entspricht. Dies kann nur ein grober Anhaltspunkt sein, da die Behandlungsdauer entsprechend dem Schweregrad variieren kann.

Therapiestrategie im Einzelnen

Grenzwertige Dysplasien beim Neugeborenen, bei einem Alphawinkel zwischen ca. 55 –60°, bedürfen nicht sofort einer Spreizhose. Die Empfehlung, breit zu wickeln, wird von den Eltern unterschiedlich verstanden und ausgeführt. Wir bevorzugen deshalb die Anwendung einer kleinen, in verschiedenen Breiten verfügbaren, stoffüberzogenen Schaumstoffplatte.

Diese wird zwischen den Beinchen des Säuglings über der Windel eingebracht und reicht etwa vom Sacrum bis zum Nabel. Beim Schließen der Druckknöpfe des Overalls bleibt der Schaumstoff ohne weitere Fixierung in der Position. Die Abspreizwirkung steht einer Spreizhose nicht viel nach, der Schaumstoff findet aber bei den Eltern eine wesentlich höhere Akzeptanz, da er weit bequemer anzubringen ist und von außen fast unsichtbar unter dem Strampelanzug bleibt.

Sollte bei der ersten Kontrolle nach 4 Wochen der Alphawinkel nicht eindeutig bei 60° liegen, oder auch bei einem Neugeborenen mit eindeutigen, stärkeren Dysplasiezeichen, besteht die Indikation zur Beuge-Abspreizbehandlung. Wir bevorzugen hier das Abspreiz-Beugehöschen nach Mittelmaier und Graf. Es handelt sich hierbei mehr um eine Hochschale als um eine herkömmliche Spreizhose.

Es ist bewiesen, dass die Kombination aus Hüftbeugung und Abspreizstellung der Ausreifung des Hüftgelenkes am förderlichsten ist. Überdies entfällt das Nekroserisiko der Hüftköpfe, wie es bei Spreizhosen älteren Zuschnittes ohne Beugekomponente bestanden hat.

Beim Hüfttyp II c oder III a nach Graf oder auch bei dem Typ II b im Alter von über 3 Monaten ist die Beuge-Abspreizwirkung des Flexionshöschens nach Graf nicht mehr ausreichend. Sehr gute Erfahrungen haben wir bei der Behandlung dieser schwereren Dysplasien mit der Tübinger Orthese gemacht. Im Prinzip wird auch hier die Abspreizung mit einer Hüftbeugung kombiniert, allerdings in einer deutlich stärkeren Betonung der Flexion.

Abb.: Behandlung einer Hüftdysplasie

An einem Brustgeschirr werden zwei Beinschellen, die etwas proximal der Kniekehlen zu liegen kommen, über Perlenketten befestigt, die die Flexion in annähernd rechtwinkeliger Hockstellung gewährleisten. Die Abspreizung wird von einem verstellbaren Gestänge zwischen den beiden Beinschellen bewirkt. Die Orthese ist luftig, lässt dem Kind viel Bewegungsfreiheit und ist in der Bedienung sehr einfach. Über die Perlenketten lässt sich an den Schnappverschlüssen dem Wachstum des Kindes oder auch unterschiedlich dicker Kleidung problemlos Rechnung tragen.

Echte Hüftluxationen, d. h. die vollständige Dislokation des Hüftkopfes aus der Pfanne, sind sehr selten geworden. Bekanntlich kommen die Kinder nur ausnahmsweise mit luxierten Hüftgelenken zur Welt, die Luxation entwickelt sich erst im Lauf der ersten Lebensmonate. Aus diesem Grund spricht man von der "so genannten angeborenen" Hüftluxation. Durch die Früherkennung kommt es in aller Regel nicht mehr zum vollständigen Austritt des Hüftkopfes aus der Pfanne.

Wir versuchen bei Luxationen die Reposition mit der Pawlik-Bandage, was in der Regel gelingt. Die sich dann anschließende Retentionsphase muss absolut zuverlässig sein, so dass der Fettweisgips hier seine Berechtigung hat. Wegen des sehr seltenen Auftretens echter Luxationen sind wir aber dazu übergegangen, die wenigen Fälle an ein kinderorthopädisches Zentrum zu überweisen. Das Gleiche gilt auch für die nur noch seltenen schweren Restdysplasien, die einer Operation bedürfen.

Mit sinkender Fallzahl sinkt auch die Routine, so dass wir der Meinung sind, den Kindern mit einer Überweisung in ein kinderorthopädisches Zentrum besser gerecht zu werden. Pfannendachverbessernde Eingriffe führen wir deshalb nicht mehr selbst aus.



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